康复科病历书写.ppt

康复医学科病历书写;*;重要性;档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;康复科与临床专科病历要求比较;01/;入院记录;*;*;*;与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。;*;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;*; 病因病理诊断 1 脑梗死（左基底节区 恢复期） 主要功能障碍 右侧肢体偏瘫 次要功能障碍 混合性失语 主要并发症 2 高血压病（3级 极高危） 主要合并症 主管医师签名： 上级医师签名： 科主任签名：;康复科各亚专业病历书写规范 ;*;*;*;*;*;*; 运动功能： 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表； 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； ;实验室及器械检查;入院诊断;*;*;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗； 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。;既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。; T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。;脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（肛门反射）； 骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；;被动关节活动范围（PROM）； 肌张力（损伤平面以下，双侧）； 双侧腱反射、阵挛； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（改良Barthel指数）； 情感评定（SDS、SAS）； 膀胱容量测定。;实验室及器械检查;病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍