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山东省教师资格申请人员体格检查表
编 号
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一寸照片
姓 名
解相霞
既往病史
肝炎
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主检医师意见：
签名：
结核
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皮肤病
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性传播性疾病
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精神病
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本人签名：
其他
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眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
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内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
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心脏及血管
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呼吸系统
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神经系统
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腹部器官
肝 脾 肾
其它
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外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
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医师意见：
签名：
皮肤
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面部
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关节
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脊柱
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四肢
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检查者
其它
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耳鼻喉
听力
左耳 米
右耳 米
检查者
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医师意见：
签名：
嗅觉
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检查者
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耳鼻咽喉
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口腔科
唇腭
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是否口吃
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医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
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胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
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主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
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妇科
滴虫
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外阴阴道假丝酵母菌
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体检
结论
主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
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说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
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