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医疗技术分级授权与再授权申请表-(1)教学文稿 医疗技术分级授权与再授权申请表-(1)教学文稿 PAGE 医疗技术分级授权与再授权申请表-(1)教学文稿 医疗技术分级授权与再授权申请表-(1) 医疗技术分级授权与再授权申请表 姓 名 官文俊 性 别 男 年 龄 38 最高学历 硕士 专业技术 职 务 主治 工作年限 8 申请时间 2016-6-7 专 业 心内 资格证号 200442110420803781020571 执业证号 110421000003056 医师级别（√） 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □√ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主 任 医 师 □ 申请医疗技术级别 （请选择√） 医疗技术级别：一级 □√ 二级 □√ 三级 □√ 四级 □ 申请理由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等） 本人08年工作于荆州中心医院，能独自及在上级医师指导下开展心内科1,2,3,4级手术，09年受聘主治医师，完成冠脉造影5000余例，PCI200余例，永久起搏器植入术100余例，射频消融术60余例 申请人签名 官文俊 2016年 6 月 7 日 科室讨论意见 科主任签名： 科室盖章： 年 月 日 主管部门意见： 医务处签章 年 月 日 注：1填写科室讨论意见时需写清是否同意所申请的级别 2 请附件所有开展的医疗技术名称及级别 附件： 个人医疗技术目录备案 技术名称 技术类别 心脏电复律与除颤 I类 动脉及深静脉穿刺置管 I类 心脏漂浮导管检查 I类 经食管调搏心脏电生理检查 I类 心包穿刺术 I类 主动脉覆膜支架 II类 心脏介入诊疗技术 Ⅲ类