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护理不良事件案例分析1 护理不良事件案例分析1 护理不良事件案例分析1 护理不良事件案例分析 病区：三病区 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人： 记录日期： 参加人员：一般情况介绍 1、 病人基本情况介绍： 331 床，刘丽，女， 23 岁，因孕足月下腹 阵痛 5 小时于 2011-1-8入院。入院诊断：G1P0 孕 38W+3d LOA 临 产；产后诊断： G1P1 孕 38W+4d LOA 平产 活婴。 2、 事情经过：产妇于 2011 年 1 月 8 日晚上 18 时 30 分平产分娩， 20 时 30 分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于 23 时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛 3 分，无恶心、呕吐， 轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约 0.25cm，对光反射灵 敏，测 P:76 次/分， R:20 次/分， BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖， 头颅 CT，密切观察血压、 意识 2 小时。患者拒做头颅 CT，嘱其安心卧床休息， 小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、 护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他 病房。 一、 讨论： 1、发生跌倒的危险因素： 病人因素 家属因素 产后体虚 不够重视 进食过少 产时消耗过大 未及时搀扶 卧床时间过久 跌倒 光线不足 地面潮湿  人员少 宣教力度不够 病房内无卫生间  主动服务意识不强 环境因素  护士因素 2、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食 少，卧位时间过长； 2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3） 病人及陪护的安全防范意识不够。 4）护士的健康宣教不够细致和深 入。 5）护理风险管理中未及时评估。