深圳市建筑施工特种作业人员体检表.doc

PAGE 1 深圳市建筑施工特种作业人员体检表 姓 名 性 别 身份 证号 贴小一寸照片 (县级、区级）以上医院 盖骑像章) 工 种类 别 年 龄 本人 电话 文 化 程 度 本工种 工龄 工作 单位 既往 病史 家族 病史 医师签名： 五 官 科 视 力 左 矫 正 视 力 左 辨色力 其 它 眼 疾 右 右 听 力 左 嗅 觉 咽 喉 医师签名： 右 外 科 身 高 cm 体 重 kg 双手 其它 医师签名： 脊 柱 四 肢 关 节 内 科 血 压 mmHg 心 脏 神经及精神 医师签名： 本人签名： □有 □无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种作业的疾病和生理缺陷。 检查结论： 医师签章： （医院盖章） 年 月 日 体检内容及合格要求： 1.双手手指健全，肢体和手指活动正常，下肢功能正常。 2.双目裸眼视力或矫正视力均在0.8(新标准4.9)以上，无色盲、色弱等。 3.无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥、恐高症及其它妨碍特种作业的疾病和生理缺陷。 4.无器质性心脏病（先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病)。 5.无高血压(高于140/90，低于86/56不合格) 四角贴牢 四角贴牢 四角贴牢 四角贴牢 医疗收费票据（发票）粘贴处 四角贴牢 四角贴牢