机动车驾驶人身体条件证明(完整版).pdf

。 机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 请 号码 明名称 申 人 申 请 / 已 具 有 的 请 信 档案编号 准 驾 车 型 代 号 息 人 邮寄 联系电话 填 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 报 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 照片 事 申 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 项 告 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 事 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 项 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红 绿 色 盲 身高 (cm) 辨色力 □有 □无 （医疗机构章） 左眼 □是 □否 视 力 是否矫正 医 右眼 □是 □否 年 月 日 疗 机 左耳 构 听 佩戴助听装置 运 动 功 能 障 碍 躯干和颈部 填 力 □是 □否 右耳 □有 □无 写 事 项 左上肢 左下肢 上 下 肢 肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 □是 □否 申请方式 □本人申请 □委托 代理申请 身份证明 姓名 号码 名称 委托代理人信息 联系地址