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环评现场勘测表 环评现场勘测表 环评现场勘测表 环境影响评价现场勘察表 查勘人：勘察日期：年月日 项目名称 建设单位 建设性质 基 企业法人 本 情 通讯地址 况 联系方式 总投资 职工人数 年工作日 项目类型 项目立项文件 与有关产业政 策、行业政策及 污染防治技术 等的要求是否 相符  新建√改扩建未批先建 传真 万元 开工 日期  行业代码 联系人 邮编 环保投资 万元 工作制度 投产日期 备案制 / 核准制 建设地点（附图） 用地 占地面积 平方米（合亩） 性质 建筑面积 平方米 绿化面积 / 土地证或土地证明 选址意见书或规划证明 若在产业集聚区， 与集聚区 产业定位是否相符（证明） 供水 排水（废水 拟采取处 公 置措施及 纳污水体功 用 能区划 工 最终去向， 程 附路径） 供暖 供电 场地现状（附照片） 原有污染问题 周围环境敏感点调 敏感点名 敏感点规 功能 方位② 最近水平距 查（附图） 称 模① 离 注：①水厂取水 口：t/d ；居民区： 户数 / 人数；医 院：床位；②除 标注与本项目的 方位，还应标注 在主导风向的上 风向或下风向 周围群众对项目 意见 企业名称 从事生产 防护距 与本项目 备注 离 方位、距离 周围排污企业情况 （防护距离） 其他情况 附现场图：包括本项目建设地块现状照片，四周照片，主要敏 感点及周边污染企业照片，改扩建项目附上现有环保措施照片及排污 点照片。 附表：项目建设情况表， 按照行业分类， 以工业类项目为例 （包 括项目建设内容、生产设备、原辅材料、生产工艺及产污环节、其他 资料） 项目周围环境： 附表：项目基本概况表 项目组成 工程内容 建设情况 主 建设内容 （附平面 体 布置图） 工 程 公 用 工 程 辅 助 工 程 环 保 工 程 生产工艺 及产污环 节 序号 设备名称 规格 单位 数量 备注 生产设备 1 2 原辅材料 及动力消 耗 产品方案  3 4 5 6 7 8 9 10 序号 原料名称 规格 年用量 t/a 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 产品名 序号 产品类型 建设规模 备注 称 1 2 3 4 其他资料