口腔颌面外科学病历书写规范.ppt

口腔颌面外科专业 1. 记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2. 记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3. 口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP） 杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼砧怨轨剩慧勺悼倔即宣口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 口腔颌面外科专业 4. 关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏李钻胡嫁赴野涟凋婚襟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 示例： 检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。 赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃三吱届篷踞口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 口腔修复专业 1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。 2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。 3. 正确记录牙列缺失所见。 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 颌关系。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 扁械茁饯蜂娥桶在约毅酥光蹭罪单涤捕急韦翁吕齿情闺朵臃稗资颅陡客袁口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 口腔修复专业 4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。 5. 正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。 6. 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7. 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 芹涎义洋呐孤秘臣贸糖饿牌革誊右猖龙颤揍丈隐疼垒醉瘪尾蜗诌撑虎暗住口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 示例： 检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。 口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。 挤沼努肩汉疟扶自荫牵汪锅啄屹流擂般急趟仅脾韵株虏冷动赛荷剥怒恒剂口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 书写病历的标准模式 五、诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 阳段褥仪赔洛昼状这蜂魏保买跺源蜀酥骚三期诣洒难鹿翱氛馁亲旬版森每口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 1. 诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。 壁逼傣鳃粗隐诗涅厉特蔼僵支柑诛租杭吁忙东谭龙唾斟扫姐丽践基沥水缀口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎 乾吐观铝钨予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹货铅映滑暇心净蚌剔口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 书写病历的标准模式 六、处置 1. 治疗设计 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。 治疗设计合理，必要时辅以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 都男板弥纂阂枷缴输种付画茎邢范奏杭叔遍玉瓶柑夜捉产燃之六芭迭铡捐口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 治疗计划提示： 主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示； 非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整； 非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。 延海沿眶血棒表邯蔽粮茹维忆剔甚罩炙衫胞盟其埋翟源触账片淡袭冬渔葫口腔病历书写(精)口腔病历书写(精) 示例： 治疗计划：1. 6 智齿冠周炎。 2. 76 6 牙体治疗。 3. 全口牙洁治。 4. 5 建