高血压的诊断思路.ppt

高血压的诊断思路 ;;肾实质性高血压定义：原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位，约占2%-5% 主要病因： 原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病） ;其它： 急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、Liddle’s 综合征 肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压 ;（一）原发性肾小球疾病 临床分型：急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征 （高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%) 病理分型：微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化 膜性（膜性肾病） （高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%);与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 病史： 肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史（≥3+） 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（ ≥3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿 (电泳: 非选择性，以白蛋白为主) ;3. 明显血尿（1+至3+；≥3+）， 肾小球性血尿（异形红细胞＞50%）， 红细胞管型或颗粒管型； 4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害； 原高常先有肾小管功能损害。 5. 血清学改变：Ig升高，补体下降 血沉快、CRP增高 (IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高） 6. 肾组织活检;（二）慢性肾小管-间质性病变 病因及类型 慢性肾小管-间质性肾炎 药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、 感染（慢性肾盂肾炎） 代谢疾病（痛风、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传; 高血压发生： 慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%） 慢性肾盂肾炎（10%-30%） 返流性肾病（20-50%） 痛风性肾病（60%） ;与原高鉴别要点： 1. 病史： 长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史; 慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史 痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石 2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相 对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜 尿多；; 3.辅助检查： 1)尿检 蛋白：多较轻（+至++，0.5g/24h）， 肾小管性蛋白尿、选择性蛋白尿 以溶菌酶、β2-MG、NAG(N-乙酰 葡萄苷酶)升高为主 红细胞：偶有少量红细胞 白细胞：感染可见有白细胞 一般无管型; 2） 肾小管功能检查： 早期：肾小管功能受损为主 浓缩-稀释功能减退 （低比重尿、尿渗透压下降） 肾小管酸化功能下降 尿钾丢失增加，低血钾； 远曲小管排泄功能缺陷 - 高钾血症 晚期：肾小球受累，可表现为较高蛋白 尿、高血压、水肿 * 慢性小管-间质肾炎与原高肾损害较难鉴别 ;（三）糖尿病肾病（肾小球硬化症） 全身微血管病变之一 主要病理改变： GBM 基底膜增厚和系膜基质增生;分期 1期：肾脏肥大及GFR增高； 2期：正常MA尿期，GFR正常或偏高 3期：早期糖尿病肾病 轻度高血压 微量白蛋白尿期 (30-300μg/min) 4期：显性糖尿病肾病 明显高血压 大量蛋白尿，GFR 5期：肾衰、尿毒症期 严重高血压 GFR 尿蛋白反而减少;糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性） （家族史、肥胖、排除3） 2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性） （糖尿病史10年、视网膜病变） 3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性） （动脉粥样硬化、肾动脉狭窄） 鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变 （目标血压、选择用药） ;二、肾血管性高血压 定义：指因单侧或双侧肾动脉主干或分支病变（狭窄、阻塞等），使受累 肾缺血引起的血压升高。 居继高第二位，占高血压总数5%左右。 ;肾血管性高