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职业健康检查委托协议书 编号：职检总﹛2017﹜第15号 委 托 方：________________________________ 委托时间：———————————————— 相山铭一综合门诊部印制 单位地址：安徽省淮北市相山区人民路街道温哥华城二期北区 联系电话：0561-3020222 甲方：（用人单位） 地址： 电话： 乙方：（职业健康检查机构） 地址： 电话： 甲方因健康监护工作的需要，委托乙方对甲方进行职业健康检查，双方就职业健康检查有关事项达成以下协议： 一、相关法律法规、规范和标准依据 1 《中华人民共和国职业病防治法》 2 《职业健康检查管理办法》（卫生部令第5号） 3 《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014） 二、甲方权利和义务 1.甲方应如实提供受检人员名单（包括姓名、性别、出生日期或年龄、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间、岗位状态即上岗前、在岗、离岗），并于职业健康检查一周前提交乙方；如果甲方有职业危害因素检测、评价资料，一并交给乙方参考并存档。 2.甲方负责组织受检人员按时至双方商定的地点进行职业健康检查，并对受检人员身份的真实性负责； 3.甲方负责填写《职业健康检查表》的封面、扉页及一至六项内容（乙