抽搐原因待查.pdf

抽搐原因待查 入院记录 主诉 ：发热 4 小时，抽搐 1 次。 现病史 ：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘， 4 小时出现发热，体温最高达 38 ℃，无寒战， 发热 2 小时口服 退热药“ ”约 5 分钟伴抽搐 1 次，表现为呼之不应， 双眼紧闭， 口吐沫， 四肢松软， 无大小便失禁， 持续约 3 分钟自行缓解， 抽后出现哭闹， 无 Todd 麻痹。 无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，进食可，大小便 正常。 个人史： 母孕期健康情况：健康。 孕龄：足月。 分娩时情况：剖腹产。 出生时情况：无窒息。 发育史： 出生时体重： 3 Kg ，抬头： 3 月，翻身： 5 月，独坐： 6 月， 行走： 12 月，说话： 18 月，出牙： 8 月。 喂养史： 人奶 √ 牛奶 混合 其他乳品代乳品 8-9 次/ 日， 断奶 ：2 岁， 辅食：五月增加米粉、蛋黄 目前饮食 主食：米、面食。 副食：水果蔬菜。 既往史： 平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。 曾否患过：麻疹（ - ） 水痘 （- ） 腮腺炎 （- ） 百日咳 （- ） 肝炎 （- ） 其他： （- ） 预防接种：卡介苗 1 次 婴儿瘫 3 次 麻疹 1 次 百白破 3 次 肝炎 3 次 其他： （- ） 家族史： 父健康情况：健康。 母健康情况：健康。 母孕次数： G2P2 。 其他人健康情况：健康。 家族遗传病史：否认有家族遗传病史。 以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证： 体 格 检 查 T ：37.5 ℃ P ： 120 次/ 分 R：26 次 /分 体重： 12.5 kg 一般情况： 发育正常， 营养良好， 神志清楚， 正常体型， 自主体位， 睡眠中， 呼吸平稳。 皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。 淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。 头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。 眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。 瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。 耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。 鼻：鼻腔通畅，鼻搧（ - ）。 口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。 咽充血，扁桃体无肿大。 颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。 胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（ - ）。 肺：视诊：双肺呼吸动度一致。 触诊：语颤均匀。 叩诊：清音。 听诊：双肺呼吸音粗。 心：视诊：心前区无隆起。 触诊：无震颤。 叩诊：心界不大。 听诊 :心音有力，律齐，心率 120 次/分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。 肝：未触及。 脾：未触及。 骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾） ，关节无红肿、压痛 及畸形，运动功能正常，活动不受限。 肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。 神经系统： 生理反射： 腹壁反射一般情况： 发育正常， 营养良好， 神志清楚， 正常体型， 自主体位，睡眠中，呼吸平稳。 皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。 淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。 头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。 眼：眼睑无浮肿，结合膜无