中医院基本医疗保险诊疗工作制度.docxVIP

PAGE 1 PAGE 1 中医院基本医疗保险诊疗工作制度  中医院基本医疗保险诊疗工作制度  为了做好广阔参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,依据《X省基本医疗保险暂行规定》及其相应配套的有关文件精神,结合我院实际状况,特制订以下管理制度。  一、我院为市基本医疗保险定点医院。医疗保险办公室为我院基本医疗保险工作的日常管理机构,负责市、区各级基本医疗保险的管理、协调工作。  二、门诊就医管理  (一)病人来院就诊,工作人员应主动询问是否为参保人员。  (二)医保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号、收费。规定病种患者应主动出示专用证历本。  (三)临床医师应严格根据医保有关规定检查、治疗、用药,并按规定专心书写门、急诊病历,具体记载病人检查、诊断、用药等状况。  三、住院管理  (一)预交款  参保人员住院时,可适当收取医疗费用预交款,预交款总额原则上应为估计医疗费用总额减去统筹基金可能拨付的余额。  (二)住院手续办理和医保费用结算  各种参保人员,凭本人身份证、病历本、住院凭证,办理住院手续。出院结帐时,统筹基金起付标准以下部分医疗费,由个人自付。统筹基金起付标准以上部分,由个人按规定比例自付。  四、转院转诊管理  严格遵守医保转诊转院制度,转外地条件为市级医院多次检查,仍未确诊的疑难病症,病情严重而本市市级医院无条件诊治抢救的危重病人,由副主任医师以上专科医生提出转诊意见,填写医保转院证明单一式二份,科主任签字,医务科盖章同意后,需经医保管理中心核准。医保转外地就医规定限本省省级医院或Y市市级公立医院,每次转诊只能选定一家医院。  五、家庭病房管理  患瘫痪、恶性肿瘤及80周岁(含)以上年龄行动不便,到医院就诊有困难的,可以设立家庭病床每次设床时间不超过3个月。专职医师填写《医保家庭病床申请表》一式二份,医务科盖章同意登记后,需经医保管理中心核准。家庭病床按正规住院规范管理,必需有病情记录,并按时结帐。  六、特别病房管理  特别病种限定有恶性肿瘤的放疗和化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异、精分症等精神病专科治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病七种,如在本院进行恶性肿瘤化疗,必需由专科副主任医师以上职称医师提出诊断和治疗意见、科主任签字,并经医务科盖章认可,到医保管理中心办理核准手下续。经治医师必需严格把握适应症、禁忌症,治疗期间必需的支持疗法和全身反应对症处理,应有规范的检查记录。  七、医疗管理  (一)用药管理  1.参保人员就医用药范围,按X省劳动和社会保障厅颁布发《X省基本医疗保险药品目录》执行,并依据状况适时调整。  2.参保人员使用《X省基本医疗保险药品目录》中的药品,所发生的费用属乙类目录的,先由参保人员自理3%或5%(个别药品需自理10%~30%),再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用,除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外,均按基本医疗保险的规定支付。  3.依据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量;慢性病一般不超过7天量;纳入规定病种的病症及高血压、肝炎、精神分裂症、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量。住院患者出院带药,不超过15天量。  4.对掌握使用的药品,按《X省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。  5.对《药品目录》内限定适应证的药品,应严格把握适应症。  6.依据病情需超范围用药,应告知病人或家属,经病人或家属同意并签字后,按自费处理,未经同意而超范围用药的,由处方医生或医疗组负责。  (二)诊疗项目和医疗服务设施管理  参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均根据X省劳动和社会保障厅公布的《X省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行,如需超范围使用医保不支付的项目,应首先征得参保人员或家属的同意。未经同意的,超过基本医疗保险支付范围的,由医疗组负责。  八、医疗费用管理  严格执行省、市定医疗收费标准规范,有关医疗收费标准、新增收费项目和各种费用结算以及电脑明细帐设置由财务科审定。不允许有超标准、超范围收费和漏收费等行为。  (一)假如有下列行为的应追究相关人员责任,并依据情节轻重予以相应的经济惩罚。  1.诊治、记帐不校验证历本(卡),或弄虚作假,将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的。  2.违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定