Ⅱ期临床试验病例报告表样板.docxVIP

PAGE PAGE 1 Ⅱ期临床试验病例报告表样板_文档视界 XXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXXXXX  XXXXXXXXXXXXX  临床研究病例报告表  （X日用药）  受试者姓名缩写□□□□  药物编号：□□□  试验中心编号：□  试验开始日期年月日  填表说明  1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。  2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。  3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。  4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。  5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。  6．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。  试验观察流程图   入组筛选表  1．受试者应为：  ?年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放