护理病历对急性阑尾炎病人的护理.pdf

护理病历 对急性阑尾炎病人的护理（外科） 【病人资料】 冯某，男性， 8 岁，小学生。 持续 脐周 疼痛 3 小时 +入院。 3 小时前，患儿无明显诱因感 脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕 吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入 院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身 体 评 估 ： T:38.8 ℃ P:101 次 /min R:22 次 / 分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg ），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位， 体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无 肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平 稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛， 无包块。 实验室检查：血常规 WBL8.6x10/L 、N85.7% 、RBC729/L 腹部 B 超：肠梗阻征象 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性阑尾炎。 【护理诊断和护理目标】 ( 一）疼痛 与炎症刺激 有关。 1 诊断依据 (1)主观资料： 反常哭闹，拒食 。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛 。 （二）有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐 有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉 口渴。 （2)客观资料： 皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少 。 2 预期目标 保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （三) 体温升高 与炎症 有关。 1 诊断依据 （1）主观资料 ;主诉身体发热。 （2 ）客观资料：体温 38.8 ℃。 2 预期目标病人体温正常。 ( 四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1 诊断依据 (1 ）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料 : 血压 160/100mmHg 2 预期目标 病人 7 天血压控制在正常范围 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛 2 周。 （2 ）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 7 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 疼痛 1. 安慰患儿， 给予采取舒适的体 位，用枕头支撑， 使 患儿处于半卧位。 半 卧位可使腹肌松驰， 有助于减轻疼痛的 敏感性 2. 根据医嘱给