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Examples and Application 举例及应用 在顾客处做试验时水泵失效 水泵失效 轴承失效(可视) 金属疲劳失效(通过金相分析) 缺乏润滑(感温变色试验) 润滑油箱干了 缺乏相应加油程序 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 Examples and Application举例及应用 问题描述:由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤 这是个问题描述还是只是个表面现象描述? 如果不是真正的问题描述,那么我们该如何作描述 如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢 Root Cause Analysis 根本原因分析 根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象 根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法 确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻 问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用 以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和应用 三个方面是: 1、为什么会产生不合格? 2、为什么会没有检测出不合格? 3、为什么会流出不合格? 检测 A 为什么? 设备加工顺序错乱 为什么? 设备故障 为什么? 丝锥夹具脱开主轴 为什么? ?修改加工程序中的编码(是完善程序而并非简单的将数据改回正确的值) 工位主轴未攻丝 纠正措施A 为什么会发生漏攻? 人,机,材料、法 某工序孔漏攻 加工程序出现一个编码错误 为什么会产生不合格的举例 控制措施 B Why? 以前类似产品的故障数据没有系统的收集 Why? FMEA中对于质量风险的估计偏低 Why? 控制计划中没有规定该项目要检查 Why? ?修订FMEA控制程序,对以往产品的质量数据进行收集,并明确工作流程 ?检验指导书中没有规定该项目要检查 为什么未能检测到这个问题 检测 ?缺少相应的职责分配和工作流程 为什么没有检测出不合格举例(续) C 为什么 在最终交付前零件反反复复返工4次了 Why?为什么 不合格发生后零件有7个月未交付了 Why?为什么 诸如零件摆放不正确(尽管首道工序执行了)、在不合格品返工时零件又丢了 Why?为什么 派专人管理不合格品返工区域,对不合格品返工进行100%的终检 ?不合格品控制流程失效 Corrective Action C 为什么不合格的流入到装配线上 不合格品控制 零件问题太多 为什么会流出不合格举例(续) 确定根本原因的注意事项 一、在实践中,每一层原因往往将产生若干个下一层原因,形成金字塔结构,如下图所示: 淋雨感冒 没带伞 没有小轿车 没有看天气预报 天要下雨 我们常常听到的:不投入新设备就无法达到要求 我们常常听到的:到了一段时间本来就是要坏的 买车需要大量的投入,成本高 属于常识、公理、经验和必然规律的范畴 在多个根本(末端)原因中间,应按照以下原则进行筛选: 1、选择成本最低的,摒弃经济性差的; 2、选择组织自身可以控制的,摒弃理想化和具体操作实施起来困难的; 3、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范畴内的,因为我们根本无法改变它,只能利用它。 二、分析到什么样的程度,才算是找到根本原因了呢? 1、一定要分析到可以直接采取措施的程度,如“缺少相应的职责分配和工作流程”。 2、当下一层原因是公理或必然规律时,就可以停止分析。如“加工程序出现一个编码错误”。 注:以上两条要联合应用。不一定非要分析5层,有时3层就够了,也可能分析到7层才能找到根本原因; 制定纠正措施的三个误区 需要防止陷入将“现象”作为“原因”的误区,如以下分析过程就是错误的: 1、感冒→身体出现感冒症状,感觉不适→身体内有病毒→打针吃药,消灭病毒→问题解决;(体内产生病毒是人体的正常生理机能,对产生病毒的原因没有展开分析) 2、某产品在顾客处发生后工程不良→A尺寸不合格→严格控制A尺寸→问题解决;(由于对A尺寸不合格的原因没有做进一步分析,使得“严格控制A尺寸”变成口号和空话,实际无法操作) 以上两个例子中,黑体字部分均为现象,根据现象制定措施不能防止问题再次发生。 需要防止陷入“对策”和“原因”不能对应的误区,如以下对策制定就是错误的: 1、产品的一种主要售后故障未纳入FMEA分析→FMEA小组成员对售后故障的模式没有系统收集→将该主要故障纳入FMEA分析; 防止陷入将“原本就应该完成的工作”当做对策的误区,如以下对策制定就是错误的: 1、某工序当日首自检记录未按要求填写→未按三检制要求填写质量记录→按作业指导书要求执行三检制并填写质量记录; 2、在顾客处由于产品漏序, 造成1件后工程不良→操作者未严格执行作业指导书要求→操作者严格执行作业指导书要求; 原本就应该完成的工作没有完成,说明原有的管理流程已经出现问题,所以不能再用原有的流程作为控制措施 对于执行性不好造成的问题,应从以下几个方
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