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家庭医生服务记录 家庭医生服务记录 家庭医生服务记录 双岗街道社区卫生服务中心 家庭医生式签约服务记录 档案号 姓 名 出生日期 家庭住址 服务方式 既往史 居民健康 状况描述 服务项目 健康指导 意见 服务医生  签约日期 签约医护 技 性 别 民 族 文化程度 婚姻状况 联 系 电 话 地点：□机构 / □家庭 / □社区 形式： / □上门 / □电话 / □短信 / □门诊 □高血压 确诊时间 年 月 日 □糖尿病 确诊时间 年 月 日 □冠心病 确诊时间 年 月 日 □脑卒中 确诊时间 年 月 日 □其他 确诊时间 年 月 日 □满意/ 居民满意 □基本满 居民签名 度 意/ □不 满意