感统测评表全精选..pdf

感 统 测 评 表 编号： 儿童姓名： 性别： 年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生 理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★ P 目前情况 ★ B 以往曾有过 ★ P+B从小至今继续出现所述情况 ● 请与指导老师作客观勾选 ● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ● 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP □□□□□ 2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□ 3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP □□□□□ 4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP □□□□□ 5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□ 6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP □□□□□ 7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□ 8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP □□□□□ 9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） 。 BP □□□□□ 10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP □□□□□ 11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□ ( 二 ) 脑神经生理抑制困难： 12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 BP□□□□□ 14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□ 15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□ 17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□ 18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他