感染控制方案.docxVIP

. . 整理文档 整理文档 XX医院 X 年感染控制方案 指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。 一、医院感染控制目标： 1、医院感染发病率≤ 10％ 医院感染漏报率≤ 10％ 2、传染病报告率 100％ 传染病漏报率 0 传染病及时报告率 100% 报告准确率 100％ 3、无医院感染及传染病暴发事件发生 4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率 100％ 5、百张处方抗生素使用率＜ 50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥ 80％ 6、手卫生医务人员合格率≥ 90％ 7、医院感染有关培训覆盖率≥ 85％ 《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥ 90％ 二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。 1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开 展各项医院感染防控及管理工作， 做到依法执业； 医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。 2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技 能。 3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。 4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。 5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综 合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。 6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。 7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。 8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。 9、规范医疗废物管理， 成立医疗废物处置管理中心， 建立标准化“医疗废物暂存站” ； 物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗 废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的 《医疗废物管理条例》的规定和要求。 10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。 11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。 12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责， 分工协作。 13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。 14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。 15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。 16、编印《医院感染管理简讯》 4 期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。 17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件 2）。即： 第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－ 3 月底） ; 第二阶段：持续改进阶段（ 4 月－ 9 月）； 第三阶段：汇总阶段（ 10 月－ 11 月）； 第四阶段：迎接评审阶段（ 12 月）。 三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。 （一） 依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急 预案，各科室要对照标准， 认真组织学习各项规章制度， 明确目标、细化措施， 分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉