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一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房 责护介绍病情： 患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前， 于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反 复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油 腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无 返酸暧气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查： T:37OC, P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未 扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音， 腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性 浊音阴性。 既往史？ 辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石， 胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1?左肝内胆管结石2?胆总管结石3?胆囊结石伴慢 性胆囊炎。MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管 泥沙样结石， 于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管 引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软， 无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体， T管一根引出黄色胆汁， 左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄 色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心 电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。 8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30 体温38.5，WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5,球蛋白19.9谷 丙155,钠134.5拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出 痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。 8.5拔除静脉 镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24,血红蛋白99,红细 胞3.34,白蛋白52.3,白蛋白31.4,拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停 雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。 8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。 WBC7.9，中 性72.71,总蛋白58.6,白蛋白34.1，谷丙148,谷草72.生命体征平稳，饮食正 常。 9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养， 敏感药物为亚胺培南， 予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分 3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。 9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。 T管引出棕黄色胆汁约 500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.。 相关知识介绍： 肝内胆管结石 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。 它可以单独存在， 也可以与肝外胆管结石并存。 一般为胆红素结石。 肝内胆管结石常合并肝 外胆管结石，并发胆管梗阻，诱发局部感染及继发胆管狭窄， 使结石难以自行排出，病情迁 延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 病因 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆 汁中的 黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、 细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。 临床表现 根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于 肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、 肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂： 1、 上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒颤发热非常 明显，周期发作。 2、 可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史 3、 患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至肩、背部，一侧肝管梗阻时，可无黄疸 或黄疸较轻。 4、 急性期，可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的 charcot 三联征（疼痛、寒战 发热、黄疸） ，多数可能是合并的肝外胆管结石所致。 5、 肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛。 检查 1、影像学检查 （1）B 超检查为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法。一般在结石远端 的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断， 因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表 现。 （2） CT/MRCP 检查因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故 在 CT 照片上能清楚的显示出来， CT