2021年差错防范培训记录宣贯.pdfVIP

2010 年差错防范培训记录 一、门诊药房调剂差错的原因 （一）药师因素 1、工作态度： 药师没有严格执行操作规程及配方制度， 是产生差错的主要原因。 例如药品含量改变时， 药师仍按习惯为患者书写用法， 造成用量差错； 药品摆放 位置改变， 药师疏于核对而造成错误； 药师在配方时对简单处方放松警惕， 没有 看全药品的通用名就调配， 如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或 将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解， 将降压药氯沙坦钾的用法 50 mg qd 写成 150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错； 药品管理不科学， 易混淆药品的 位置相近引发差错：如将复合维生素 B 片发成维生素 B2 片，硼酸滴耳剂发成苯 酚滴耳剂等。 （二）收费人员因素 由于计价人员非药学专业技术人员， 不熟悉药品名称， 计价时误选了药名； 对药 品的规格剂量不熟悉， 造成计价错误。 药师发药时不认真核对处方， 则延续计价 错误而错发药品。例如，将“阿昔莫司”划成“阿昔洛韦” ，将“非洛贝特”划 成“非洛地平”。 （三）药品因素 1、药品名称相似： 如丙酸倍氯米松与丙酸氟替卡松， 埃索美拉唑与奥美拉唑镁， 欣然片与新康片，信法丁与信敏丁，阿昔洛韦与泛昔洛韦等。此类差错占 34%。 2、同一药品不同规格：例如叶酸片（ 0.4 mg 和 5 mg）、特比萘芬片（ 125 mg 和 250 mg）。少数情况下 3 种规格同时， 例如钆喷酸葡胺注射剂有 10，12，15 mL 3 种。这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药 品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏， 对乙酰氨基酚滴剂发成缓释片等。 4 、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为 引起调配错误的危险因素。 例如某厂家生产的利福平眼液与哈西奈德溶液， 氟康 唑胶囊与多沙唑嗪控释片， 如只看外包装而不注意文字上的区别， 很容易造成差 错。 二、门诊处方调配差错的防范措施 （一）学习和培训：学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培 训服务礼仪和爱岗敬业、 精益求精的工作精神； 开展专业知识培训， 并成立各专 业的学习小组。提高药师的整体素质。 （二）加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行《处方管理办法》 的规定，切实做到“四查十对” 。成立质量管理小组定期检查，检查结果均有书 面回复，发现问题提出整改意见并检查整改结果。 （三）严肃窗口记录：严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机；避免外来人 员与其他杂事的干扰。 （四）规范处方形式 （五）其他： 1、将工作流程改为双人核对，提高配发的准确性； 2、合理调整药品位置，完善药品标识； 3、加强日常盘点； 4 、加强药师与医师的沟通； 5、利用电话、医师联系卡片、药师网宣传合理用药知识，发布新药信息，撰写 药师提示； 6、组织药师将本院药品说明书录入整合为药品电子字典，方便医师查询，以指 导临床用药。 三、医疗机构的药剂管理 （一）医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。 非药学技术人员不 得直接从事药剂技术工作。 （二）医疗机构配制制剂， 须经所在地省、 自治区、直辖市人民政府卫生行政部 门审核同意，由省、自治区、直辖市人民政府药品监