老年人能力评估基本信息表、评估表、评估报告.pdfVIP

GB/T XXXXX—XXXX A A 附 录 A （规范性） 老年人能力评估基本信息表 A1 评估信息表 1.1 评估编号 □□□□□□□□ 1.2 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 1.3 评估原因 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A2 评估对象基本信息表 2.1 姓名 2．2 性别 □男 □女 2.3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 2.4 身高 _________cm 2.5 体重 _________kg 2.6 民族 □汉族 □少数民族_____ 2.7 宗教信仰 0 无 1 有_____ □ 2.8 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2.9 社保卡号 □□□□□□□□□ 2.10 医保卡号 □□□□□□□□□□□□□□□□ 2.11 户籍情况 □城镇 □农村 □其他_____ 2.12 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 2.13 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明 □独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 2.14 居住情况 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构 □城镇职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 2.15 医疗费用支付方式 □公务员补助 □企业补充保险 （多选） □公费医疗及医疗照顾对象 □医疗救助 □大病保险 10