中国急性胰腺炎诊治指南.ppt

?中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）;;;AP按照临床表现和预后的不同，可分为三类。 1．轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。 2．中度重症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可以恢复），或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。 3．重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，必须伴有持续（48 h）的器官功能衰竭，如后期合并感染则病死率极高。;;;（一）常见病因 胆石症仍是我国AP的主要病因，其次是酒精性AP。急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）诊断和处理时机至关重要，尤其应注意胆道微结石。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，高三酰甘油血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP）日渐增多，且呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性AP成为第二大病因的趋势，需引起重视。其机制可能与三酰甘油分解的游离脂肪酸对胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循环障碍有关。当血清三酰甘油≥11.3mmol/L时，极易发生AP；当三酰甘油5.65mmoL/L时，发生 AP的危险性减少。;（二）其他病因 其他病因包括奥狄括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎（idiopathic pancreatitis）。内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、小肠镜操作术、外科手术等医源性因素也可诱发AP。其中ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）发生率为4%～8%，部分PEP会进展为SAP，因此对高危人群需采取积极措施预防。PEP的高危人群包括女性、年轻人、SOD、既往有AP发作史等人群。;;;（二）AP的并发症 1．局部并发症 AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）和感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）均为AP局部并发症，可以为无菌性或感染性。;;;（3）脓毒症：SAP患者若合并脓毒症（sepsis），病死率升高（50%～80%）。脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。 （4）腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。在SAP中，严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反应引起了积液、腹水及后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗导致IAH。ACS会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功能障碍，病死率明显升高。IAH和ACS是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能衰竭，需密切监测。膀胱压（urinary bladder pressure，UBP）测定是判断腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）的间接指标。;;;;3．影像学诊断 胰腺CT检查有助于明确AP诊断并判断胰腺坏死和渗出的范围， MRCP有助于判断胆源性AP病因，EUS有助于胆道微结石诊断。胰腺 增强CT可精确判 断胰腺坏死和渗出 的范围，并判断胰 腺外并发症是否存 在，通常建议起病 5～7d后进行。;;;;;;;;;;;;（三）营养支持 MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。 MSAP和SAP患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养（入院后24～72 h）。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。进行肠