敬老院调查问卷.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 关于 ##地区乡镇敬老院老人生活状况的调查 您好： 我们是 ###大学的学生，我们正在调查 ##地区乡镇敬老院老人生活状况，目 的是为了通过对你们的问卷来了解本地区敬老院老人的生活状况，以便为某些 团体以及为促进社会对老年人群体生活的关注而采取的活动提供资料。您的回 答无所谓对错，只是真实地反映了您的情况和看法，但对我们的调查非常重要， 希望你能积极参与，对于你的回答，我们是完全保密的， 。调查会耽搁你一会儿 时间，请你谅解，再次感谢你对我们本次调查的配合与支持。 您的性别是（ ） A 男 B 女 2. 您有几个子女（ ） A 一个 B 两个 C 三个及以上 3. 您来敬老院的原因（ ） A 喜欢敬老院的养老环境 B 减轻子女负担 C 处于生活无奈 D 其他 4. 您的亲人大概多久来看您一次（ ） A 每天 B 至少每周一次 C 至少每月一次 D 一月及以上一次 E 从不 5. 逢年过节您的亲人会接您回家吗（ ） A 会 B 不会 6. 会有义工来敬老院帮忙吗（ ） A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 7. 您对敬老院的住宿条件满意程度（ ） A 很满意 B 满意 C 较满意 D 不满意 8. 您对敬老院的饮食方面的满意程度（ ） A 很满意 B 满意 C 较满意 D 不满意 9. 您对敬老院环境的满意程度（ ） A 很满意 B 满意 C 较满意