病历书写全面讲解.pptxVIP

病历书写全面讲解;概 念;什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)得总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成得病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录与门诊记录等;病历书写得重要性;就是诊治疾病得重要论据 就是临床医师必须掌握得基本功 就是病人得健康档案 就是临床教学、科研得宝贵资料 就是衡量医院医护质量得客观指标 就是处理医疗纠纷、伤残鉴定得法律依据;病历书写得基本要求; 具备三性 真实性:如实反映,忌暗示及想当然 系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征 完整性:各资料按序收集;8;按时按质完成 新 入 伤 病 员: 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救:2h内及时完成“首次病程记 录”,24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员:由科主任酌情规定完成时间 ;统一规格 入院病历、入院记录…… 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写—