抗菌药物优化应用培训班.pptxVIP

抗菌药物的优化应用 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 马文江 Mwj@ Drmwj@ 细菌耐药的现状 PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶 90年代后面临的耐药性问题 耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 耐药机制： 产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性 抗菌药物优化应用的必然性 “第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年； 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 细菌耐药---无药可用? 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 目前需要的是: 优化抗生素治疗--- 选药、剂量、疗程、给药间隔--- 抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发〔2009〕38号） 耐药率低于30% －放心 耐药率超过40% －慎重 耐药率超过50% －药敏 耐药率超过75% －暂停 基本药物目录中的抗菌药物 青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松 β-内酰胺类／ β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾 氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素 喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等 基药307与省增补150.xls 抗菌药物的作用机制 G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感 G－细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低 繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强 人和动物细胞无细胞壁——β-内酰胺类对人和动物毒性低 β-内酰胺类抗菌作用机制 青霉素类发展历程 有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA) 结构，在其基础上进行结构修饰： 天然青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA） 半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林) 复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂 又称苄青霉素(benzylpenicillin) , 其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667U 肌注：成人80万U～200万U/日，儿童为每日3万U～5万U/kg，分3～4次给药 静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分2～4次 给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml 青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴 青霉素G 青霉素G 对大多数G+细菌和G¯球菌有强大杀菌作用，对G¯杆菌作用弱 多数细菌对青霉素G不易产生耐药性 金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性 金葡菌产生一种β-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性 某些G¯杆菌也能产生β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感 普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。 青霉素G 　　适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。其中青霉　　素为以下感染的首选药物： 溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。 肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等 脑膜炎双球菌 不产青霉素酶葡萄球菌感染 炭疽 破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。 梅毒（包括先天性梅毒） 钩端螺旋体病 回归热 白喉 与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎 过敏反应 过敏性休克 血清病样反应 皮肤过敏反应 机制 青霉素降解产物及高聚物杂质引起 过敏反应预防 询问过敏史 皮肤过敏试验 国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试 　　过敏反应治疗 就地抢救 撤离过敏源,尽可能减少吸收 0.1%肾上腺素 0.5-1.0ml 皮