总量控制下的病种分值结算简要介绍.ppt

总量控制下的病种分值结算 管理体系情况汇报;不同病种 ;基本公式:;1、广泛调查前三年病种及费用情况 ● 以出院第一诊断为准 按“国际疾病分类标准”统计 包括医保和非医保数据;科 别; 分值---代表着： 个体---抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系 总体---客观分配基金总量; ; 　　分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”．分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口??理由;某医院的 医保偿付; 　　总额一定→同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多→各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。 ; 　　机制管理→大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量→避免医疗信息不对称所带来的矛盾→达到了总量控制下对医院的管理应淡化“三目录”的管理要求。 管理上由微观转宏观;; 总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付 3. 它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的; 世界上没有任何一种支付方式是完美无缺的，各种付费方式各有利弊，费用控制往往伴随着服务的不足，控制的减弱往往伴随着服务的过度。 ;需要应对的问题 ; 病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例。通过专家会评议合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。;建立病种分值对照诚信机制 ; 年终结合门诊特定项目、住外及转外支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付比例等因素，进行年终决算调整。; 对查实的“分解住院”和 “挂名住院” 以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。; 对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得医保统筹基金。; 于2008年8月 正式实施。利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度。四项工作职能： 宣传医保政策、倾听患者心声、 沟通管理信息、服务百姓健康 ;支付方式发挥作用的机制： 提供一种激励机制，引导医院和医生的医疗行为 支付方式改革的目的，不单纯是为控制费用，而是引导医院和医生合理医疗，保障患者的经济和健康权益;THANK YOU