江西省级工业设计中心申请表(独立法人类).docVIP

PAGE 7 PAGE 1 江西省级工业设计中心 申 请 表 （独立法人类工业设计中心） 申请单位（盖章）： 所在地区： 填报日期： 年 月 日 江西省工业和信息化厅印制  填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表用A4纸打印并编排页码，所有填报项目页面不足时，可另附页面，相关描述性内容字数控制在500以内。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，须附相关佐证材料。 申 请 单 位 声 明 1.本单位自愿向江西省工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请,并为认定工作提供相关材料。 2.本单位自愿遵守《江西省级工业设计中心认定管理办法》。 3.本单位近两年内无因重大质量、安全事故或违反证券监管、侵犯知识产权受到行政处罚、刑事处罚的情况。 4.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担相关责任。 申请单位法定代表人（签名）： 年 月 日 （一）申请单位情况 单位：万元、个、% 基本情况 单位名称 单位性质 （以企业法人登记信息为准） 统一社会信用代码 注册地址 成立时间 注册资本 资产总额 职工人数 单位是否属于 □上市企业 □高新技术企业 □“新三板”挂牌企业 已获认定情况 □国家级 □市级 □县区级 □无 主要服务领域 联系人 姓名 职务 联系电话 负责人 经办人 工业设计从业人员构成情况 总人数 其中：具有本科及以上学历、技师以上职业资格或高级专业技术职务（职称）人员数量及占比 数量 人，占比 % 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 经济指标 公司营业收入 其中： 工业设计服务收入 及占比 万元 万元 万元 占比 % 占比 % 占比 % 利税总额 利润总额 工业设计成果 工业设计项目完成数 拥有自主知识产权成果数 省级以上工业设计奖项数 专利数(申请/授权) / / / 其中:实用新型(申请/授权) / / / 外观设计(申请/授权) / / / 版权及其他著作权(申请/授权) / / / 获奖情况 质量品牌建设 情况 参与制订相关行业标准、承担县市级以上重点工程或项目情况 履行社会责任 情况 运营及未来发展规划情况（500字以内，完整情况可附件上传。） 主要填写： 介绍申请单位现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况， 介绍申请单位主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设、服务所在地方制造业设计能力提升等有关规划情况； （二）资源及绩效 单位：万元、% 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 现值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 现值 使用情况 备注 近两年主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 项目金额 设计成果产业化及效果 近两年设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) （三）团队带头人及主要成员（以下由申请单位工业设计带头人及主要成员分别填写，总数不超5人） 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 职 务 联系电话 职称学历 专业职称 学历、学位 （毕业院校及专业） 工作经历及 主要成绩