07预后与循证医学.pptxVIP

循证医学;预后与循证医学;内容提要： 根据预后评价的EBM框架，解释如 何判定预后研究结果的真实性，包 括研究对象的代表性，资料的完整 性，分析的合理性；结果估计的精 确性；和结果的应用性。;预后(prognosis)指疾病发生后各 种结局发生概率。预后研究是关于 结局发生概率的估计及其影响因素 的研究，实际上是指疾病发生后实 际进程和状况，包括疾病的痊愈、 好转、恶化、复发、伤残、死亡等 的预测。;预后研究通常涉及三方面内容: ① 定性的：会有什么样的结果发生？ ② 定量的：这些结果??生的可能性有 多大？ ③ 时序的：这些结果大约过多久会发;有关预后的EBM步骤 ?:?这些文献结果是否真实？ (1)是否有一个具有代表性的而且 定义明确的患者样本群，都在病程 相同起点开始随访？;(2) 随访时间是否足够长，随访是 否完整？ (3) 对结果的评定标准是否客观， 没有偏倚？ (4) 是否对重要因素进行校正？;?:?研究的结果是什么？ (1) 在一段特定时间内，所研究结 果发生的可能性有多大？ (2) 对所研究结果发生的可能性的 估计是否精确？;?:?研究结果对我的患者是否有帮助? (1) 文献中的患者是否与我的患者 相似？ (2) 研究结果是否可以直接用于临 床，有助于向患者解释？;一、文献结果是否真实 1样本的代表性 文献结果的真实性要求研究样本明 确定义，具有良好的代表性，而且 都是在病程某特定时间点开始随访。 ?文献中应包括明确的诊断标准 纳入标准和排除标准。;?研究对象是否都从病程中的一个 相似的、定义明确的点上开始随访, 对所研究对象在疾病的哪一阶段进 入研究应该有清楚的描述。;?选择研究对象偏倚 存活队列偏倚(survival cohorts bias):收集的队列非起始队列， 且都是存活病例，造成预后判断的 不正确。对一个生存的队列(尤其 研究晩期病人)会存在生存者偏倚。;转诊偏倚(referral filter bias):乡、 区、县、市级医院的医师根据本医 疗机构情况，将患者逐级转诊，可 使这类医院尤其专科医院的患者具 有这种类型的偏倚，他们的病情轻 重和预后指标与基层医院患者显著 不同，对研究疾病自然病史和预后 没有代表性;集中性偏倚(centripetal bias):专科医 院或三级医院具有专门知识与技能的专家, 设备良好，常集中收治了某些专科、重危 或疑难患者，观察记录详细，但患者的预 后一般较基层医院差 诊断条件偏倚(diagnostic access bias): 一般疾病早期诊断，及时治???，预后较好, 疾病诊断与医疗条件密切相关。;2、随访的完整性 理论上要求所有患者从开始纳入研 究进行观察，直至其完全恢复或是 发生其他疾病或死亡。由于预后因 素常常起始于不良结果事件发生之 前的一段较长的时间段，只有随访 时间足够长，才能保证所研究结果 的发生与否。;如何判断“随访完整”？ 第一种方法是“5和20” 0 失访率＜5%是认为结果可以被接受； 当失访率＞20%,研究的真实性受到 影响；失访率介于5%和20%之间， 结果真实性的差异可能会相差很大。;另一种判断方法为敏感性分析:;3、结果评定标准的客观性 研究者应该建立定义每个重要结果 的特异性标准，并在随访中始终贯 彻之；另外，应该使这些标准有足 够的客观性。;4、影响预后的因素 疾病预后因素的研究方法：在单因素研究 中确定某因素是否系预后因素时，必须保 证观察组（存在某预后因素）和对照组 （不存在该预后因素）两组的临床特点和 其他非研究预后因素都要相同。为了尽量 减少混杂性偏倚，使预后因素的研究获得 比较正确的结论，可以采用限制、配对、 分层及标准化等方法加以平衡。;统计分析方法：多因素分析方法， 如多元回归、逐步回归、Logistic回 归及Cox模型等分析方法，可以进 一步筛选出与疾病结局有关的主要 预后因素及这些因素在决定预后中 的相对比重，以助建立该疾病预后 函数或预后指数。;二、研究的结果是什么 1研究结果发生的可能性评估 死亡概率(mortality probability): 指死于某时段内的可能性大小。 生存概率(survival probability): 表示在某时段开始存活的个体到该时 段结束时仍存活的机会大小。;生存率(survival rate):用S(tQ表 示，指观察对象经历tk个时段之后仍 存活的概率。;生存概率与生存率的区别： ?生存概率是针对单位时间而言的, 是单个时段的概率 ?生存率是针对某个较长时间段的, 是从0至t多个时段的累积结果;生存曲线(survival curve):即将各个时 点的生存率连接在一起的曲线图。作图时将 随访时间作横坐标、生存率作纵坐标绘制。 随时间的增加，该曲线一般呈下降趋势，下