医院妇产科专业质量控制标准(通用).docxVIP

— —PAGE\*MERGEFORMAT#— — —PAGE\*MERGEFORMAT#— 妇产科专业质量控制标准 考评标准、项目 指标要点 考评方法 一、学科建设 1.1 学科要求有明确定位，配备专业医护人员。 [I级指标】(★) 有妇产科学科建制，收治妇产科常见病、多发病患者。 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，专业人员基本满足T.作需要。 熟悉并掌握妇产科相关疾病规范化诊断和治疗技术。 有学科发展K期规划.与医院总体规划和发展方向一致；有年度T?.作计划、具体实施方案，实施目标管理。 查阅相关资料、现场抽查、核实 [11级指标】符合“1”，并 妇科、产科独立设置,设立诊疗小组。 医护岗位职责明确，支持措施有力，定期考核。 【111级指标】符合“IT,并 设立妇产科页症患者诊疗单元，专为患者提供药物治疗、肢体康复、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。 有省级/市级或国家级重点学科。 1.2 妇产科诊疗小组人员合理组成,对各级人员资质有硬性要求。(★) [I级指标】 科主任应由主治医师或副主任医师职称(三级医院为主任医师职称)人员担任。 诊疗小组其他成员应具有本科及以上学历(二级医院可为专科)。 查阅专业人员花名册及专业人事档案，现场核实。 [11级指标】符合-I”，并 诊疗小组负责人由副主任医师职称人员担任。 小组其他成员应具有本科及以上学历(二级医院诃为专科)。 【111级指标】符合“II”，并 诊疗小组负责人由主任医师担任(二级医院为副主任医师)C 小组其他成员中应有硕士学历。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 1.3 质量管理工作有计划、考核、改进。(★) [I级指标】 有科室质量考核标准或细则.与医院质量监管职能部门要求相-致。 科室有门诊年度医疗质量丁?作计划。 查阅相关资料、记录，人员访谈，现场核实。 【II级指标】符合”I”，并 建立科室质量管理小组，定期召开专题会议。 设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录。 医疗质量工作计划切实落实。 【111级指标】符合“II”，并 从院级和科级层面体现对质蛍考核落实的成效有评价与再改进的具体措施一 1.4 核心制度建设0(★) [1级指标】 建立统?规范并具有学科特点的首诊负贵制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、知情同意制度、转诊制度、查对制度、输血制度、分级护理制度等并良好遵守。 查阅资料、记录，实地抽查核实。 [II级指标】符合”I”，并 建立统一规范并具有学科特点的抗菌素药物临床应用管理制度，疑难、危币:、死亡病例讨论制度，安全不良事件案例成因分析及讨论制度、不良事件报告制度等并良好落实。 【m级指标】符合“u”，并 建立统一规范并貝?有学科特点的患者管理制度(登记、上报、随访)、医疗安全管理措施、应急管理制度、应急预案、住院逾期30天患者管理与评价制度等。相关记录清晰，落实演练，优质护理服务落实，建立并体现持续改进机制。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 二、学科质量管理 2.1 关键流程、技术规范管理。 (★) [I级指标】 科室有《妇产科疾病规范化治疗指南》。 有明确的患者接诊流程，明确流程各环节内容与要求，限时办理。 查阅相关资料，现场抽查考核。 [n级指标】符合“I”，并 医、护人员对《妇产科疾病规范化治疗指南》的知晓率N90%并掌握。 患者接诊流程管理切实落实。 【111级指标】符合“II”，并 医、护人员对《妇产科疾病规范化治疗指南》的知晓率100%,并良好遵循” 患者接诊流程管理有院级职能部门和科室监管，持续改进有成效, 2.2 宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、绒癌、妊高症、妊娠期糖尿病、凶险性前置胎盘等重点病种管理。 [1级指标】 科室有币:点病种诊疗规范，有操作流程、开展常规治疗。 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓，依从率N80%。 查阅资料，现场核实。 [U级指标】符合“I”，并 重点病种诊疗规范、操作流程有效落实，有监管。 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率290%。 【III级指标】符合“11”，并 医护人员对爪点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率＞100%o 能在常规治疗的基础上开展放疗及化疗。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 2.3 急危重抢救管理，抢救成功率持续提高。 [1级指标】 落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费、 落实急会诊制度，保障急危页症患者得到及时救治。 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 建立妇科突发疾病的急诊服务流程。 有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 查阅资料，实地核查。 【11级指标】符合“1”,并 急诊科与妇