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改善全球肾病预后组织（KDIGO）2021慢性肾病血压管理临床实践指南（第三部分） 基本原理 为RASi提出此推荐，是因为肾脏和CV保护的获益远大于潜在的不利风险。因此，大多数知情的CKD并白 蛋白尿重度增加但没有DM、未接受透析的患者，会选择接受RASi治疗。我们认为患者非常注重RASi的心脏 和肾脏保护获益，并愿意忍受其潜在的危害，包括高钾血症和AKI。然而，这些副作用可能会由于额外的就诊 和实验室测试导致更高的医疗费用。 基于有限的、有足够疗程评估肾脏保护的RCT证据，根据分级，本建议是弱的，但是，工作组认为，大多 数知情的患者都注重RASi的心脏和肾脏保护获益超过AKI或高钾血症的潜在危害。 关键信息 权衡利弊。HOPE研究163是最大的RASi研究之一，在CKD和白蛋白尿正常至中度增加的患者（肌酐清除 率＜65ml/min ，通过Cockcroft －Gault公式估计；n=3 394；平均随访4.5年）中，对预先设定的亚组分析发 现，与安慰剂组相比，ACEi组全因死亡率降低了20％（HR ：0.80 ；95％CI ：0.67 －0.96）、MI降低了26％ （HR ：0.74 ； 95 ％CI ：0.61 －0.91）、卒中降低了31％（HR ：0.69 ； 95 ％CI ：0.49–0.90）。167应当指出 的是，在HOPE研究中，大约1/3的患者有DM，而只有一半患有高血压。在整个HOPE研究中，与安慰剂相 比，雷米普利的心血管获益也见于白蛋白尿中度增加的患者（约1900 /9360例患者）中197。 没有研究专门评估RASi延缓CKD伴A2期而无DM患者的肾病进展的作用。因此，HOPE为该亚群提供了最 佳指导。Cinotti等在22.5个月内，对131例无DM肾病的患者，通过菊粉清除率评估，检验了赖诺普利对肾脏疾 病进展的作用。189平均基线白蛋白尿量为506mg ，包括A2和A3期，进展到透析或ESKD降低了66％，但 95％CI非常宽（HR:0.34；95％CI:0.01–7.92）。TRANSCEND研究在有和没有高血压的高危患者中，比较了 替米沙坦与安慰剂的疗效。据报道，在白蛋白尿中度增加的患者中，ARB对血清肌酐倍增或ESKD复合终点有 益，但在白蛋白尿正常或轻度增加的患者中，ARB对肾脏有不利影响（交互作用P值为0.006）。198亚组数据 对事件数较少的第三结局应用受限。 对于CKD伴白蛋白尿中度增加（A2）而无DM的患者，除了RASi以外，很少有证据表明，其他药物用于 高血压的初始治疗。在AASK试验中（平均PCR约0.33 g / g [33 mg / mmol]），在减少CV事件发生方面，美 托洛尔和氨氯地平，与雷米普利无显着差异，但在临床肾脏结局方面，则不如雷米普利，试验有统计学意义。 98 关于MRA，共有3项RCT，包括1426名参与者，主要来自HF （而非高血压），有明确CKD的亚组试验。 患者有不同程度的白蛋白尿。对于个别试验结局事件相对较少，192,194,195根据一项研究912名CKD参与者 的数据，平均随访21个月，CV事件和CV死亡率的复合终点降低了29％（HR ：0.71 ； 95 ％CI ：0.58– 0.87）。补充表S17192 －195）。 CKD DM ACEi ARB 肾脏结局证据，总体质量较低，由于缺乏数据而导致不精确。在没有DM的A2期患者中， CV结局证据质量被 评为低。HOPE提供了间接证据，因为只有2/3的人没有DM。 价值观和优先权。工作组认为，许多知情的患者将更加注重预防CKD进展的潜力。 资源使用和费用。当治疗CKD （G1–G4期，A2）患者时，如果ACEi或ARB治疗的适应证不强，则应考虑 对患者的临床影响和启动RASi的成本，包括额外的临床访视和额外实验室测试的需要。 实施注意事项。对于这项建议，没有足够的信息来区分性别差异。然而，来自ALLHAT的数据表明，作为 非洲裔患者高血压的初始治疗，对于卒中和心血管复合终点，ACEi不如氯噻酮。199ALLHAT没有测量蛋白尿 或白蛋白尿。 基本原理 工作组提出此推荐，尽管较弱，因为心血管获益似乎超过了潜在的不良风险；因此，许多知情的CKD伴 蛋白尿中度增加、但没有DM没有透析的患者，会选择RASi治疗。工作组认为，患者会高度注重RASi的心血 管获益，并愿意忍受其潜在的损害，包括高钾血症和