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v1.0 可编辑可修改
互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表
序号 01：
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性 ( 单选）：
贫困原因：
1. 扶贫户 2. 低保户 3. 扶贫
1.
因灾 2.
因病 3.
因残 4.
因学 5.
缺技术 6.
缺劳力
7. 缺口粮
低保户 4. 五保户
8.
其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名 性别 年龄 与户主关系 身体健康状况 文化程度 备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一）
砖木（㎡）
（二）
旱( 山) 地
耕地（亩）
住
砖混（㎡）
播
水( 浇) 地
房
土木（㎡）
种
林果 ( 亩）
状
其他（㎡）
面
牧草地 ( 亩）
况
合计（㎡）
积
其他 ( 亩 )
（三）种植作物
小麦
亩、青稞 亩、大豆
亩、土豆
亩、油菜
亩、其他
亩。
（四）生产 ( 交通 ) 工具
拖拉机
辆、摩托车
辆、架子车
辆、其他
。
（五）牲畜情况
牛
头，羊 头，马
头，鸡
只，鸭
只，其他
。
（六）家电用具
电视机
台、洗衣机
台、冰箱
台、其他
。
( 七）经济来源
务农
养
务工
建筑
政府补贴
收入
殖
收入
( 元 )
运输
1
v1.0 可编辑可修改
( 元 ) 种 ( 元 ) 临工
植 其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人： 联系电话：
2
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