护理查房55064PPT课件.ppt

护 理 查 房;1;查房主题;1;案 例 分 析;姓名 陆道仁 男 69岁 已婚 出生地：江苏海安 民族：汉族 职业：离退人员 入院时间：2017-09-01 住院号：154636601 主诉：外伤后右侧腰背部疼痛不适3小时余;医疗诊断;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;实验室检查;实验室检查;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;一般信息;09-01 10:55 患者因“ 外伤后右侧腰背部疼痛3小时”由急诊平车???入我室，入室时呼之能应，双瞳等大等圆，直径均为2.5mm，对光反射存在，入室后立即予心电监护，吸氧等对症处理，患者周身湿冷、面色苍白，腹部稍许膨隆，心电监护示：心率113次/分、呼吸27次/分、血氧饱和度测不出、血压82/54mmhg。予建立3条静脉通路，予以生理盐水1000ml、B型阳性红细胞悬液3u快速输注。 ;15:06 患者在气管插管全麻下行“肝部分切除术+纱布填塞术”术毕有手术室平车推入我室，入室时呼之不应,双侧瞳孔等大等圆，直径均为1.0mm，无光反射，胃管留置在位，置入刻度60cm，接胃肠减压，引流出乳白色液体，气管插管及牙垫在位，置入刻度22cm，接简易呼吸气囊辅助通气，右锁骨下静脉置管在位，置入刻度15cm，胸带、 腹带应用中，腹部敷料在位，外观少许渗血，腹部引流管一根，引流出暗红色血性液体，尿管留置在位，引流出淡红色液体，周身散在擦伤,表面渗血。入室后立即予以呼吸机辅助通气，床位医生调节呼吸机参数。术中失血5500ml，输血量5100ml，术中失血量大，血压进行性下降，肝脏创面予止血纱布应用及两块纱布加压填塞止血。 ;17:05 右侧腹部引流管术后2小时引流出血性液体540ml，予以夹闭腹部引流管。 09-02 08:00开放腹部引流管。 09-05 08:30患者周身皮肤黄染，腹部敷料外观较多淡红色渗血。 09-07 08:30 床位医生取出腹腔肝脏创面填塞纱布一块， 并置入腹腔负压球引流管一根，引流出暗红色液体。 ;09-09 13:03在气管插管全麻下行“填塞纱布取出术”术毕由手术室平车推入我室，呼之不应，双侧瞳孔等大等园，直径均为2.0mm，对光反射存。在气管插管及牙垫在位，置入刻度24cm，右锁骨下置管在位畅，置入刻度15cm，胃管留置在位，置入60cm，接胃肠减压，胸带应用在位，胸腔闭式引流管在位，腹带应用在位，腹部敷料在位，外观清洁干燥，腹部引流管2根，引流出淡红色液体，尿管留置在位，入室后立即予呼吸机辅助通气，床位医生调节呼吸机参数。 09-12 10:30患者转普外科;;;;;;;;;治疗经过;护 理 计 划;;护理目标：患者住院期间体液维持平衡〔1〕，生命体征平稳。 护理措施： 1、每半小时监测患者意识状态、生命体征，及有无意识障碍，出现异常及时汇报医生配合处理〔2〕。 2、遵医嘱给予补液应用，合理安排补液的种类、量及速度，保证充足的血容量。输注血制品时，要严格执行输血相关制度，并观察输血反应，发现异常即使汇报处理。输好的血袋要保留24小时。 3、遵医嘱予血管活性药物应用，使用血管活性药物需要微量注射泵，严密监测生命体征，根据血压、心率等参数变化，随时调整血管活性药物的输入速度和浓度。 4、血管活性药物应尽量从中心静脉输入，并做好中心静脉的护理，做好标识，妥善固定，班班交接，每周一更换贴膜，有污染时及时跟换。观察局部有无红肿和渗液。 5、同时使用多种药物时，应注意配伍禁忌。控制输液速度和总量，使用微量泵控制补液速度。 ;护理措施〔3〕： 6、密切观察并记录患者每小时尿液的色、质、量，准确记录24h液体出入量。 7、注意观察患者皮肤黏膜及四肢末梢循环的情况予以保暖。 护理评价：09-11 09:30 予暂停去甲肾上腺素组应用，患者血压波动于：96-146/69-85mmHg 。 ;P2：气体交换受损：与麻醉术后镇静镇痛，右侧气胸肺压缩100%，右侧多发肋骨骨折有关;护理措施： 5、呼吸机管道污染时更换，及时倾倒冷凝水，冷凝水不超过集水杯1/2，集水杯应摆在最低垂直位，湿化水每天更换，及时添加。预防VAP的发生，尽早撤机拔管。拔管前做好气道评估并与医生沟通进行气囊漏气实验，观察喉头水肿情况〔5〕。 6、保持胸腔闭式引流管的密闭性〔6〕，保持引流管通畅，观察胸腔闭式引流管引流液的色质量，水柱随呼吸波动的情况，做好记录。 7、严格执行无菌操作，防止逆行感染。观察腹腔引流处敷料是否清