冠心病合并房颤患者的抗凝选择.pptVIP

复合抗血小板药物＋华发林 华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239） 48.4％为三重抗栓治疗 20.5％为华法林+氯吡格雷 15.1％为华法林+与阿司匹林 0.5％仅接受华法林抗凝治疗， Karjalainen等PCI数据库筛选的研究 无华法林抗凝治疗 4.4％阿司匹林or氯吡格雷 94.3％阿司匹林和氯吡格雷治疗 主要终点事件：出院时华法林治疗组不高于对照组，随访12个月时显著增高 严重出血风险：在华法林治疗者增加3倍 VS 主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓) 第三十页，共48页。 两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别 华法林+阿司匹林 15.2％ 华法林+双重抗血小板 1.9％ 华法林+氯吡格雷 0 阿司匹林+氯吡格雷 5.9％ 卒中事件在双重抗血小板治疗的患者最多（8.8％），而在三重抗栓的患者最少（2.8％） 结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预测因素，虽然加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件，同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益并不大。 第三十一页，共48页。 冠心病伴房颤的抗凝治疗方案 单个抗血小板药物 （阿斯匹林） VS.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林＋氯吡格雷） 单个抗血小板药物＋华发林 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 第三十二页，共48页。 相关指南所建议的中断口服抗凝期间应用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。 出血和血栓并发症发生率与围手术期INR水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使PCI术后穿刺部位并发症的风险增加 肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案 第三十三页，共48页。 530例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研究，围手术期华法林治疗性抗凝（INR 2.1～4.8）事件率最低，而出血事件未增加 一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者INR达到目标水平所需时间中位数为9 天 理论上PCI围手术期不中断华法林有两个优势： 中断华法林通常导致INR波动范围较大，使桥接治疗时间延长 重新开始给药时由于蛋白C和蛋白S抑制可造成短暂促栓状态 第三十四页，共48页。 冠心病伴房颤的抗凝治疗方案 单个抗血小板药物 （阿斯匹林） VS.华发林 复合抗血小板药 （阿斯匹林＋氯吡格雷） 单个抗血小板药物＋华发林 复合抗血小板药物＋华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 第三十五页，共48页。 冠心病合并房颤抗凝方案选择 稳定冠心病 急性冠脉综合征 经皮冠状动脉介入治疗围手术期 冠脉旁路移植围手术期 冠心病伴心衰 第三十六页，共48页。 稳定冠心病 药物保守治疗 栓塞风险 治疗方案选择 高危 VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林，INR 2.0—3.0 不适合VKA单药治疗（拒绝服用，无法监测，依从性差） 阿司匹林（75—100mg)+氯吡格雷 75mg 低危或中危伴出血风险 阿司匹林（75—100mg)/ 氯吡格雷 75mg 第三十七页，共48页。 稳定冠心病 拟择期行PCI者 高 危 避免DES，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病) BMS VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者 2—4 周 加用PPI 后VKA单药终生INR 2.0—3.0 DES 雷帕霉素 三联 3个月 2.0—2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0—2.5 后VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月 后VKA单药终生（INR 2.0—3.0） 低中危 无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案 VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向 第三十八页，共48页。 急性冠脉综合征 药物保守治疗