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护理安全中的细节问题花都区第二人民医院内一区徐婉玲 主管护师
1
奶 酪 模 型
每一块奶酪都有漏洞!!!
差
错
事
故
安
全
隐
患
2
一、坚持预防为主,确保质量安全
3
1、加强细节管理,保证护理安全
细节体现品质 细节决定成败
强化护理安全过程控制,将差错苗头控制在萌芽状态
4
2、加强流程管理 强化安全程序
实施常规工作流程
制定突发事件应急流程
落实危重病人抢救程序
入院病人工作流程
出院病人工作流程
转科病人工作流程
转院病人工作流程
静脉输液流程
……
常规工作流程
5
二、开发人力资源,打造质量体系
1、合理配备护士资源 保障护理人力需要
2、加强护士资格准入,认真落实岗位培训
3、注重专科护士培养,提高专业技能水平
4、积极培养资源护士,强化临床应急能力
6
三、加强重点环节管理 ,预防安全隐患
输血安全管理
管道护理管理
药物不良反应管理
预防病人走失、跌倒、烫伤
护理缺陷管理
重危病人安全管理
评估、告知、预报、监控
7
四、加强关键问题的管理
关键制度的实施与管理 查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等
关键病人的看护与管理 疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者
护理人员的关心与管理 护理业务骨干,新上岗的护士、进修人员、 实习学生,因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员
关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时
关键时间的掌控与管理
交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时
关键设备与药品的控制与管理
抢救设备、高危药品……
8
五、加强风险管理
防范与减少患者跌倒、压疮事件发生
建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表,寻找危险因素
针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险,制定预防措施
保证老年患者安全,防止老年患者走失
加强巡视
给有老年痴呆患者穿防走失衣服
鼓励报告护理不良事件
提倡主动报告威胁患者安全的不良事件
9
10
11
六、疑难危重病人护理,层层落实把关
疑难危重病人护理的讨论:
请与疾病相关专科的护士长一同讨论,并具体指导
重危病人护理质控组:
每季度对全院重危病人进行质量检查
危重病人床边交接班制度:做到“三清”----病情清、治疗清、护理清
12
细节决定成败
态度决定一切
13
谢谢!
14
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