护理不良事件护理隐患讨论PPT课件.ppt

护理不良事件护理安全隐患讨论 1 汇总 例数 类别 来源 一般不良事件 6 2 导管滑脱 外科 3 给药错误与违规 内科、外科 1 跌倒擦伤 内科 严重不良事件 2 1 记录不准确 外科 1 静脉给药错误 内科 合计 8 2 不良事件示例 示例1 3 讨论 原因： 1、设计哪些制度 2、护士岗位职责 3、护士责任心 4、责任护士自我管理 5、科室团队协作及管理 措施： 如何避免？ 4 护理不良事件上报登记表 5 制度重点学习 护理不良事件报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6 制度重点学习 6、报告时间： 一般不良事件，当事人应立即口头报告责任护士或护士长，24-48小时内填写报表上报护理部。 严重不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班，当事科室6小时内报告护理部。必要时立即报告护理部、医务科、质量管理办公室以及主管院领导。 7、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 7 制度重点学习 8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，医学教.育网搜集整理须按情节严重程度给予处理。 11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 8 概念学习 护理不良事件： 指在护理工作中，不在计划内、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错与护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故把这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以以护理不良事件来表述。 9 理论学习 海恩法则(Heinrich‘s Law)： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 法则强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 10 保证护理安全环 11 护理工作换换相扣 护理安全人人有责 每个护士都是关键 不良事件是可以预防的！ 12