护理安全57712PPT课件.ppt

血透室一月份护理安全 赤裸裸的教训！7个临床护理安全案例经验总结！ 临床操作中，护理差错时有发生，如何防微杜渐，看看下面这些案例吧~ 案例1 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1. 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2. 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 01. 02. 04. 吸取教训及整改措施 1. 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2. 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3. 指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例2 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰 （西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经 仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 01. 02. 04. 原因分析 1. 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2. 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3. 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 01. 02. 04. 吸取教训及整改措施 1. 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2. 切忌凭主观臆想行事。 3. 在配药前要做到二人查对。 01. 02. 04. 案例3 2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床 位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃 管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。 01. 02. 04. 原因分析 1. 缺乏临床经验。 2. 护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3. 心存侥幸心理。 01. 02. 04. 吸取教训及整改措施 1. 上报护理部医务科。 2. 召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。 3. 病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4. 危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 5. 要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。 01. 02. 04. 案例4 01. 02. 04. 2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消 炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列 抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。 原因分析 1. 违反操作规程，没有详细询问用药史。 2. 缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。 01. 02. 04. 吸取教训及整改措施 1. 询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。 2. 介绍药物应详细。具体说明该药药名。 3. 菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。 4. 使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。 5. 静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。 6. 给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。 01. 02. 04. 案例5 2004年12月25日12时，