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— PAGE \* Arabic 1 — 医疗服务体系的纵向整合模式及其选择 医疗服务体系的纵向整合模式及其选择  林闽钢　张瑞利  （南京大学 政府管理学院社会保障系，江苏 南京 ２１００２３）   　哲学社会科学版２０１４．４  前医疗服务体系出现无序竞争和医疗服务体系分层断裂的现象，不同程度上妨碍了医疗服务资源的合理配置和医疗服务体系整体优势的发挥。  解决“看病贵、看病难”问题的关键，不仅要加大政府对医疗服务领域的财政投入，更要对分级医疗服务体系进行全面系统的整合，探索适合中国的医疗服务体系。因此，本文从我国目前医疗服务体系的现状出发，聚焦的主要问题是：通过对国外医疗服务体系纵向整合模式的多样性分析，来探讨我国医疗服务体系纵向整合的路径和手段，并提出其发展方向。  二、国外医疗服务体系纵向整合模式  从各国医疗服务体系发展来看，主要经历了两个发展阶段，即从预算制到竞争的引入，从强调竞争到注重合作。  在第一个发展阶段中，从传统的预算制形式向市场化方向改革，将医疗服务购买功能与医疗服务提供功能分离开来，目的是通过引入市场机制来激励提供者提高效率。这一改革主要发生在采用“贝弗里奇”模式的医疗服务体系的国家，这一体系的筹资主要来源于国家税收，确保了医疗服务的公平性，并且医疗服务费用控制的效果较好。但由于采取全额预算式的筹资分配体制和科层制的管理方式，导致公立医院普遍出现服务效率低下、对患者回应性差、缺乏成本意识而入不敷出等主要问题。造成了政府财政不堪重负，希望通过改革提高医疗机构的服务效率和控制服务成本。加上在新公共管理改革的浪潮推动下，自２０　世纪８０　年代开始，发达国家先后进行了以购买者和提供者相分离为特征的医疗服务体系改革，使得医疗服务提供体系更多地运用市场机制。在第二个发展阶段中，随着各国不断完善医疗服务的竞争机制，在强调竞争的同时，更加注重医疗服务的连续性，强调用医疗机构间的合作代替竞争。［３］因此，本文从医疗服务发展的阶段中，提出了两个划分标准。第一个标准是医疗服务提供者和医疗服务购买者是否分开；第二个标准是整合的手段是产权还是非产权，进一步将国外医疗服务体系纵向整合模式划分为以下四种模式，如图１所示。  １．英国ＮＨＳ模式  英国实施的是国民医疗服务体系（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）。国民医疗服务体系由医疗服务机构免费或较低价格向国民提供服务。［４］１９８９年撒切尔夫人执政期间，在《为病人工作》（ｗｏｒｋｉｎｇ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ）白皮书中主要针对医疗服务领域严重的财政危机，提出并引入了“内部市场”（ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｍａｒｋｅｔ）概念，国民医疗服务体系经历了最重大的一次变革。１９９１年梅杰政府上台后正式开始实行“内部市场化改革”，主要是在医疗服务的提供过程中引入竞争机制，建立信托机构，持有保健预算向供方购买保健服务。１９９７年工党执政后，布莱尔政府的医疗服务整合具有“第三条道路”特征，强调机构间合作与协调，取消全科医生资金持有者计划，建立初级保健组（ＰＣＧｓ）。［５］（１）医疗服务购买者与医疗服务提供者分开。在英国国民医疗服务体系中，提供者与购买者通过内部市场化予以分开，内部市场要求服务购买者与提供者明确划分，并且两者间实行内部准合同与买卖协议：一方面，政府允许二级医院成立医院联合体（ＮＨＳ　Ｔｒｕｓｔｓ），联合体负责与医疗服务主管部门签订提供二级医疗服务的合同并管理自己的预算拨款；［６］另一方面，１９９１年英国政府批准实行了“全科医师持有预算拨款”（ＧＰ　Ｆｕｎｄｈｏｌｄｅｒｓ，ＧＰＦＨｓ）与医疗服务主管部门签订合同向居民提供服务的同时，还获得预算拨款，负责为病人购买医疗服务。虽然１９９７年之后全科医生持有预算拨款计划予以终止，但是服务提供方与购买者仍然分开。  （２）合同手段。英国所有的医院、社区卫生服务和急诊服务都纳入了医院联合体，医院联合体内部之间签订了长期服务合同，合同确立了不同级别医疗机构之间的经济关系。  ２．美国ＨＭＯ模式  美国的健康维护组织（Ｈｅａｌｔｈ　Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓ，ＨＭＯｓ）是美国常见的医疗保险形式之一，属于管理型医疗（ｍａｎａｇｅｄ　ｃａｒｅ）的一种。   管理型医疗就是将医疗保险和医疗服务提供合二图1 国外医疗服务体系纵向整合模式  · ·  为一，既是支付者，也是服务的提供者，通过倒逼方式进行成本控制。  （１）服务提供者和购买者一体化。健康维护组织这种一体化形式通常主宰和代表了有管理的医疗，健康维护组织结合了保险公司融资的功能和基础服务供