昏迷的诊断与鉴别诊断.ppt

* * * * * * * * * 这位患者昏迷的原因是什么？ * * 小 结 昏迷是一个涉及多方面多角度的复杂问题。 早期明确病因并对因治疗是防止病情恶化的重要措施。 完整、准确的病史采集，详细的体查是明确病因的首要之举。 在未明确病因前，恰当的对症治疗并防止发生昏迷的并发症同等重要。 * THANK YOU * * * 昏迷的发病机制 5.Na+系机制 线粒体受累致ATP产生不足，细胞膜Na+K+ATP酶活性下障，细胞内Na+积聚，脑细胞内水肿。 6.内皮素 在病理条件下，内皮素产生增加，遂产生脑血管痉挛，尤其在SAH中起重要作用。 7.一氧化氮 脑缺血后局部大益增加约兴奋性氨基酸，激活甲基—D一天冬氨酸盐 受 体，使NO过量产生，导致神经元损害。 8.脑缺血后脑细胞线粒体Ca2+ 和Mg2+变化 Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯的Ca2+升高更为重要，它反映了脑缺血后脑细胞的损害程度 。 * 昏迷的发病机制 9.内源性吗啡与脑损害 在应激状态下，如急性脑缺血，脑外伤等，内源性β—内啡肽和强啡肽释量剧增，对脑水肿造成有害的影响。 10.热休克蛋白与脑损害 诱生型热休克蛋白产生对脑缺血，缺氧起一定的保护作用，可通过监测来研究和判断脑细胞的损伤程度与恢度状态。 11.乳酸性酸中毒 脑缺氧缺血时引起乳酸性酸中毒，细胞内外H+－Na+交换，Na+进入细胞内继发脑细胞水肿。此时补高渗糖会加剧无氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。 12.激肽释放酶—激肽系统 血脑屏障被破坏后，激肽原随血浆成分逸出至血管外，转化为缓激肽，可促使细胞外脑水肿加剧。 * 内容提要 昏迷的定义与意识障碍的分级 昏迷的病理生理学基础 昏迷的常见病因与发病机制 昏迷患者的病情评估与预判 昏迷的鉴别诊断线索 昏迷的急诊处理原则 * 昏迷患者的病情评估与预判 对昏迷病人应尽快知情人详细询问病史，了解发病经过，记录病人相关信息资料，查体及相关检查，并观察昏迷程度、呼吸障碍程度，记录T 、R、BP、SaO2、P。 * 昏迷患者的病情评估与预判 病史的采集对疾病的诊断十分重要。 1.发病方式：询问昏迷的发病过程、时间、起病的急缓。 ①急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒。 ②亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见。 ③起病缓慢见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位。 ④短暂性昏迷见于T I A、癫痫发作。 * 昏迷患者的病情评估与预判 2.首发症状：了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生的症状（如肺脑）。若逐渐发病则昏迷前有其他症状，可提供病因诊断 3.伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，有助于诊断。 （1）. 发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。 （2）. 头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤等。 （3）. 体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。 （4）. 昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。 * 昏迷患者的病情评估与预判 4.发病的年龄和季节：年幼春季发病流脑多见，夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。 5.发病现场：询问现场环境（高压线 农药 药瓶气味 放射源）。 6.了解病人生活思想情况，有无精神刺激因素，服药习惯，主要家属服药习惯。 7.既往史：有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史。 * 内容提要 昏迷的定义