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— PAGE \* Arabic 1 — 医院感染监测全套管理制度 最新医院感染监测全套管理制度  （一）院感病例监测与报告制度  根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医  院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高  发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供  科学依据。  1、常规监测与报告：  （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发  现医院感染散发和爆发疫情。  （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感  染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。  （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。  发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的  病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药  的病原体，应及时报告院感科负责人。  （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病  例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关  信息。  （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调  查分析和正确的处置工作。  2、暴发报告：  （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立  即电话报告院感科（电话夜间或节假日报告总值）。  （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应  及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。  （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织  专家进行确认和处理。  3、暴发级别定义与报告程序：  （1）一级暴发报告：  报告指标：  A、5例以上疑似医院感染暴发；  B、3例以上医院感染暴发。  报告程序：  A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。  B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。  C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。  （2）、二级暴发报告：  报告指标：  A、5例以上医院感染暴发病例；  B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；  C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。  报告程序：  A、同一级暴发；  B、同上；  C、同上。  （3）、三级暴发报告：  报告指标：  A、10例以上医院感染暴发事件；  B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；  C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。  报告程序：  A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告  管理工作规范》的要求进行报告。  B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关  信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。  C、报告方式、时限和要求：院感科在2小时内电话或传真方式  报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。  4、医院感染中传染病的报告：  （1）、传染病报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。  （2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按  《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急  预案》的规定进行报告和处理。  5、院感病历监测反馈制度：  医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全  院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。  6、全院综合监测（现患率调查）：  每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医  院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏  报率应低于20%。  7、目标性监测：  在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医