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v1.0 可编辑可修改 通用病例模板（第二版） 主 诉： 现病史： ……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史： 某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病” ，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两 个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃 烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异 常。 个人史： 出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX，从事 XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区 及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 （小儿） 个人史： 出生史： 系 GXPX，足月顺产，于 XX 医院新法接生，出生体重 X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新 生儿窒息等病史。 喂养史： 母乳喂养， X 个月开始添加辅食， X 个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。 生长发育史： X 个月抬头， X 个月会坐， X 个月出第一颗牙， X 岁会走， X 岁会说话， 身高体重发育正常。 现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。 行经天数 天 月经史： 初潮年龄 ————— LMP XXXX年 X 月 X 日（或绝经年龄） 。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期 天 1第 1页 学一楼 318 制作小组倾情打造 鸣谢：省立黄瓜、六木三撇、七禾页 v1.0 可编辑可修改 味， GXPX ，足—早—流—存。 婚育史： X 岁结婚，爱人现年 X 岁，关系和睦，育有 X 子，母子体健。 家族史： 父母已故，死因不详，有 X 兄 X 妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体 格 检 查 T： P ： R ： BP （小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染