感染性休克PPT课件.ppt

2013感染性休克指南 Septic shock bundle (6小时内完成） (1)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg (2)仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者 ?CVP≥8mmHg ?ScvO2≥70% 2013感染性休克指南 BUNDLE的更新 将过去的6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时的sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle. 感染性休克的集束化治疗 1、以液体复苏为主的综合治疗。包括： ?早期目标指导性液体复苏。30分输注1000ml晶体或300-500ml胶体。（D）一旦明确诊断，应尽快进行液体复苏，6小时内达到复苏目标：①CVP＞8mmHg；②平均动脉压＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/（Kg＊h）；④ScvO2或SvO270%。 复苏时先补充晶体或胶体，维持CVP＞8mmHg，若对液体无反应，给予去甲肾上腺素或多巴胺等血管收缩剂，使平均动脉压、尿量达标；若前三项均达标，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注多巴酚丁胺，或输浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，以争取达到复苏目标，小剂量多巴胺对于保护肾脏无效，不建议使用。若去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑肾上腺素 高乳酸时间（lactime） 概念：乳酸2mmol/L所持续时间 低血容量休克： 血乳酸水平24~48h恢复正常者，死亡率为25%， 血乳酸水平48h未恢复正常者死亡率可达86%， 低血容量休克复苏指南（2007）(中华医学会重症医学分会) 乳酸清除率 感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10％者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） (中华医学会重症医学分会) 推荐意见10： 重症感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 乳酸清除率 前一次lac值-当前lac值 前一次lac值 =乳酸清除率 ×100% 病史简介 患者，吴某，男，46岁，因“发热畏寒1天”于01-28 22:20经五区转入我科，神志清，测BP80/60mmHg，HR139次/分，血常规示WB16.1*109/L,中性粒91.7%，乳酸5.52mmol/L，肌酐165umol/L. 入科诊断： 1.发热待查：肠道感染？菌血症？肺部感染？ 2.感染性休克 3.肾功能不全 入科生命体征：T40.0℃，HR139次/分，BP80/60mmHg，R20次/分,乳酸5.52mmol/L。 严密监测生命体征 完善血常规、电解质、乳酸、凝血、肝肾功能、血培养、PCT等检查 留置右侧颈内静脉置管，测CVP8cmH2O,补液试验后12cmH2O 保留导尿，动态尿量监测 泰能联合利奈唑安抗感染 补液（晶体+胶体） 去甲+多巴酚丁胺维持血压 治疗过程 入室后前3h尿量20-30ml/h,前3h补液：晶体1600ml,胶体500ml(羟乙基淀粉） 02:00BP112/63mmHg,测T37.7℃ 22:30-01:30,HR120-145次/分 02:00，患者HR114次/分,01:00-02:00尿量100ml/h 循环监测与护理--血压 循环监测与护理--尿量 时间 23:00 24:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 尿量 30 50 80 110 100 150 100 循环监测与护理--乳酸 时间 22:20 23:30 07:30 11:30 18:30 乳酸值（mmoL/L) 5.52 3.81 1.8 1.2 1.0 护理进展 1、严密观察病情，及早预防和发现休克 2、积极配合进行早期液体复苏 a、早期容量复苏目标（6小时目标） b、早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。 3、严密关注血气分析结果，包括乳酸、PCT、电解质等 谢谢聆听！ 休克初期,由于心肌收缩力减弱,心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低, 表现为高排低阻型即高动力型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，故叫暖休克。随着病情发展,由于血管活性物质的生成及其作用,血浆外漏血液浓缩,血管痉挛,外周阻力增加,心排血量继续减少, 表现为低排高阻型，即低动力型。外周血管收缩，微循环淤滞．大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，故叫冷休克。 * * 1、DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）。2、多脏器功能衰竭：①急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌