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心理健康排查表 心理健康排查表 PAGE 心理健康排查表 附件2： 西安电子科技大学研究生心理健康月排查情况汇总表 院（部）名称 外国语学院 (公章) 主管领导签字 信息汇总人及联系电话 唐建旺 院（部）联系心理辅导老师 武成莉 上报时间 院（部）目前处于心理危机学生 0 人 ；其中本月度新增危机学生 0 人； 经过干预后，已经排除的学生 人（其中退学 人；休学 人；入院治疗 人；经干预情况好转 人）。 姓名 性别 学号 联系电话 表现异常的情况描述 辅导员 导师签字 心理健康月排查情况明细 本月度存在心理危机学生情况 学生 基本信息 姓名 学号 生源所在地 手机 宿舍 导师 辅导员 班级素质拓展委员 家庭情况及联系方式 好友情况及联系方式 宿舍联络员及联系方式 学生心理 危机概况 信息收集人签字： 导师所掌握情况