管线保护作业前确认表.doc

管线保护前确认表 作业风险 管线事故 作业人员信息 姓名 年龄 班组长 队伍现场负责人 编号 检查内容 检查结果 措施及备注 1 是否存在酒后上岗、未佩戴安全帽、赤膊等等违反劳动纪律的行为 是¨否¨ 2 管线标识是否准确到位，动土作业是否审批 是¨否¨ 3 重要管线作业前是否通知管线产权单位到场确认 是¨否¨ 4 架空裸露管线旁进行吊装作业，无保护措施 是¨否¨ 5 迁改管线旁其他管线无保护措施 是¨否¨ 检查人 监护人 安全员 当班领导 注：检查人和监护人可为同一人。