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骨科大病历模板 篇一:骨科病历 2分) 病历首页 a. 各项目填写完整、正确、规范 b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣 入 院 记 录 姓名:李四 性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地 出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封 址四项中有一项缺或错 (1分)职业:农民 民族:汉族 写，此项不得分 婚姻:已婚 联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写 入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属 扣0.5分 (2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在 病史中发现有症状的则须扣1分 b.主诉超过20个字扣0.5分 (12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段 1 疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分) 痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较 日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发 热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无 伴随病情，症状与体征 恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者 描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性 繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊 2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为 治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分) 病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无 明显增减。 仍需同时治疗的疾病(1.5 2 (糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分) (3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如 扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分 性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒 史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等 内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接 种，否认输血史。 (2分) 个人史:出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有 以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、 毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史， 职业、地方病接触史及饮酒5年 余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。 冶游史 5-7 (1分) 月经史:11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否 28-30 认痛经史。1-0-1-1。 婚育史:18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今 3 1岁，体健。 (1分) 家族史:父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病 a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。否认两系三代 问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。扣0.5分 b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分 (1分) 辅 助 检 查 2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首 先考虑”。 (2分)初 步 诊 断(修 正 诊 断)a.以症状、体征待查代替 左股骨下端骨肉瘤,,,诊断，扣2分 (1分) 某 某 某 某 某 某 2006.1.12006.1.12 (9分) 体 格 检 查 a.头颈、胸、腹、四肢及神 T:37.2 O C P:76次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg 经系统检查如缺项扣2分(余 详 见 体 检 表) a. 项目填写完整、正确。(2分) b. 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分) c. 专科检查情况全面、正确。(4分) 体格检查表(一) 一般情况:意识:清晰 脉搏:76次/分 呼吸:20次/ 4 分 血压:100/70mmHg 体温:37.2 O C体位:自主病容:无急慢性病容体重:50kg身高:162cm 合作:可 皮肤、黏膜: 色泽:无黄染 水肿:无 皮疹:无 出血:无 浅表淋巴结:浅表淋巴结未及明显肿大 头部及其器官:外形:无畸形听力粗测:可 结膜:无充血 巩膜:无黄染 瞳孔:双侧等大等圆鼻通气:畅 副鼻窦压痛:无 乳突压痛:无 口腔黏膜:无溃疡 扁桃体:无肿大 颈部:软硬度:软 气管位置:居中甲状腺:未及明显肿大 颈静脉:无怒张 胸部:外形:正常青年女性胸 肋间隙:无增宽 乳房:无殊 肺脏:呼吸运动:双侧对称 叩诊音:清 呼吸音:清 罗音:未及明显干、湿罗音