第九节抗心绞痛药PPT课件.ppt

优点： 缩小心室容积 降低左室内压 缩短射血时间 减少心肌耗氧量 减低左室舒张末期压→改善心内膜下缺血区灌注 增加侧支循环量→改善心肌缺血区灌注 扩张心外膜冠状动脉→解除冠状动脉痉挛 扩张血管，血压下降，反射性引起交感N兴奋，心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心绞痛发作，故需合用β受体阻断药（普萘洛尔）加以克服。 但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心肌耗氧量明显降低。 缺点： 2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 ②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 冠脉自身调节机制增加非缺血区血管阻力，缺血区血管因代谢产物堆积已处于完全舒张状态，从而促使侧支循环开放，使非缺血区血液顺压力差经侧支血管流向缺血区，增加缺血区的血液灌注。 3.保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放的NO促进内源性前列腺素E和前列环素PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等舒张血管物质的生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌梗死面积。 4.抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化（AS）引起的心绞痛的治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 [舒血管机理] 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO， NO与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷（cGMP）的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，引发生物学效应：减少细胞内Ca 2+ 释放和细胞外Ca 2+内流，从而降低细胞内Ca 2+ 浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。 硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子（EDRF，即NO）的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张血管的作用。 1. 用于各型心绞痛的预防和治疗 ①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 ②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 ③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。 【临床应用】 2. 急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，从而缩小梗塞面积。 3.心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急性左心衰i.v，充血性心力衰竭（CHF）需与强心苷合用。 4.控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。 速效类：舌下含服，静脉注射。要采用坐位。 卧位：回心血量增加，前负荷增加，心肌耗氧量增加； 站位：扩张静脉，出现直立性低血压，反射性兴奋交感N,心脏兴奋。 长效类：软膏，贴皮（预防） 注 意 【不良反应】 1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 2.加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：硝酸甘油代谢后产生亚硝酸根离子(NO2-)能迅速使血红蛋白氧化成高铁红蛋白，而出现高铁血红蛋白血症，致使组织细胞氧供应不足。因此静脉点滴硝酸甘油剂量不可过大，时间不可过长，应监测血中高铁血红蛋白浓度，达3%时为中毒，应立即停药。轻度者只需休息。重者给予美兰，缓慢静脉注射。 4.连续用药产生耐受性 可能的机制如下： A. 巯基耗竭：硝酸甘油与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO，连续用药致-SH耗竭，外源性NO生成减少。 B.神经激素激活：持续的扩张血管致交感神经反射性兴奋和RAS激活，使心率加快，心肌收缩力加强，缩血管物质增加及水钠潴留等。 C.自由基生成：长期反复使用硝酸甘油可促进血管组织中的超氧阴离子生成增加，超氧阴离子是一种经典的NO灭活物。 注：克服硝酸甘油耐受性的措施： A.避免大剂量给药，减少用药次数； B.采用间歇给药法,每天不用药的间歇期应在6-8小时以上； C.补充-SH供体（卡托普利）和抗氧化剂（VC、VE）； D.联合用用卡托普利或利尿药，抑制机体代偿性交感神经兴奋和RAS激活、水钠潴留； E.合理膳食：肉类和蛋白质含大量的-SH。 药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔 、阿替洛尔等 （二）? 受体阻断药 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺释放增多，激动β1受体，使心力↑，心率↑；又激动血管α受体，收缩血管，使左心室后负荷增加，故心肌耗氧量↑；同时因心率加快，舒张期相对缩短，冠脉灌注时间减少而致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量：