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超声在评估危急重患者容量反应性中的作用（全文） 1为啥需要评估容量及容量反应？ 这里不得不提到一 神奇的曲线：Frank - Starling曲线 Frank - Starling曲线是重症医师必须要熟练掌握的内容。这是一条 神奇的曲线，重症医师分析这个曲线不异于股民分析股票走势。格格参加 了几次重症培训基础班才了解一点皮毛。那就对超声医师简单科晋一下这 条曲线。临床医师可以直接进入下一节。 危重患者的状态在Frank - Starling曲线上的位置决定了他后续治疗 的有效性。如果处于Starling曲线的上升段，将对补液产生反应。如果处 于曲线的平台上，补液不再具有优势。 由于不同患者之间的Starling曲线形状不同，因此确定患者在曲线上 的位置就需要评估患者的容量状态和容量反应性。 2容量反应性的评估方法: 1传统的评估方式包括静态测量如中心静脉压CVP和肺动脉楔压） 以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）O 液体负荷试验 被动抬腿试验（PLR ） 4?超声评估 5.床旁超声联合被动抬腿（PLR ） 6具他 3传统评估方式 容量反应性的传统评估方式包括静态测量（如中心静脉压CVP和肺 动脉楔压）以及动态测量（如每搏量和脉压的变异度）。 重症医师非常关注CVP ,这是因为静态测量（CVP和肺动脉楔压） 是前负荷的特征，理论上可以确定患者在Starling曲线上的位置。 静态测量和动态测量的不足： 然而，Starling曲线的形状在个体之间存在显著差异。因此，静态 测量无法准确评估容量反应性。 CVP可反映右室前负荷进而反映左室前负荷，也可反映静脉回流限 度以及右室功能。然而，CVP也受胸腔压力、心包内压及腹压等因素影响。 CVP和肺动脉楔压都是有创的，存在感染或机械并发症的风险。可 能会增加并发症和死亡率。 对每搏量和脉压的动态监测可以较为可靠地预测容量反应性。然 而，脉压变异度是通过测量机械通气期间胸内压的变化来确定的。对于机 械通气病人,即使是最小的自主呼吸也会改变胸内压测量。心律不齐、潮 气量低、心跳与呼吸周期比率低或胸部开放这些因素均会影响容量反应 性。 因此，静态测量及动态监测的影响因素较多，限制了其应用。 4液体负荷试验 为了降低发生急闵市水肿的风险。临床医师可能会进行液体负荷试 验。 液体负荷试验是给予静脉输液以评估患者的血流动力学反应。在液体 负荷试验之前和之后每十分钟测量一次CVP和肺动脉楔压,以预测容量 反应性。压力的数值变化将决定是否可以继续安全输液。 5被动抬腿试验（PLR ） 大部分患者不符合有创监测标准，同时，液体负荷试验哪怕最小剂量, 也是需要有液体输入，会增加患者容量过负荷的风险。而被动抬腿试验PLR 则是个很好的替代方式。 PLR可以将300-500 mL的血液重新分配给心脏。因此，PLR也被 称为自体输血。PLR可以快速逆转，没有容量过负荷的风险。 PLR方法；将患者的腿从水平仰卧位抬起提升到45度，由于重力作 用使回心血量增加。使用每搏量的变化来评估容量反应性。 由PLR引起的每搏量增加超过10%可以预测容量反应性,敏感性为 77%至100% ,特异性为88%和99%。 总之，PLR是一种操作简单、无创评估容量状态的方法。 6通过超声评估 超声是一种可评估每搏量的变化的无创工具。除了超声心动图的一些 常规参数包括左室前后径、E峰、E/E：还包括以下参数： 超声评估容量反应性的指标主要包括： 1 ?下腔静脉呼吸变异度-IVC 主动脉根部峰流速变异-Vpeak 主动脉根部速度时间积分变异-VTI 1 ?下腔静脉呼吸变异度-IVC 床旁超声通过评估整个呼吸周期下腔静脉（IVC）直径的变化，以确 定液体的反应性。 静态测量：自主呼吸呼末IVC直径＜ 10mm ,机械通气呼末IVC直 径＜ 15mnn ,提示低血容量；下腔静脉充盈固定，直径＞ 20mm提示容量 过负荷。 在呼吸周期内评估IVC直径的动态变化比静态测量更能洞察患者的 容量状态。超声还可评估静脉塌陷指数，这是一种测量整个呼吸周期大静 脉直径微小变化的指标。塌陷指数由以下公式确定：塌陷指数二（最大血 管直径-最小血管直径）三最大血管直径。 静脉塌陷性可能与CVP成反比：中心静脉压的1 mmHg变化与 IVC3.3%的塌陷变化相关。 主动脉根部峰流速变异-Vpeak 因为主动脉瓣环的直径相对固定,主动脉血流量的变化可以代表每搏 量的变化。在整个呼吸周期中主动脉流速的变化可以预测容量反应性。 在主动脉根部测量主动脉血流频谱峰值流速,测量最大值及最小 值。 Vpeak =(Vpeak max - Vpeak min)/Vpeak mean Vpeak 12%提示存在容量反应性 主动脉根部速度时间积分变异-VTI 在主动脉根部测量主动