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心理辅导基本信息登记表 心理辅导基本信息登记表 PAGE PAGE 心理辅导基本信息登记表 心理辅导基本信息登记表 此表仅供心理咨询师工作使用，非专业人员不得查阅。 咨询编号: 日期： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 学 历 职 业 婚姻状况 民 族 联系电话 家庭住址 邮 编 紧急联系人 联系电话 E-mail 既往病史 主要家庭成员 关系 年龄 学历 职业 是否共同 生活 病史 父亲 母亲 配偶 子女 兄弟/姐妹 祖 父 祖 母 外 公 外 婆 曾经做过的咨询/测试及结果 时间 地点 咨询/测试内容 结果 咨询编号： 日期： 年 月 日 主 要 问 题 及 问 题 描 述 求 询 目 标 或 期 望 可以回 访时间