漫谈病人安全的国际趋势.pptxVIP

病人安全的國際趨勢What have we learned?;Institute of Medicine 1999報告;What have we learned?;病人安全 為全球的議題;國內現況調查92/93年醫療人員自訴醫療不良事件之經驗;國內現況初探─一般民眾對醫療安全之感受;醫療錯誤的發生並非意外!;What have we learned?;醫療錯誤發生的模式;醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論) 大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練 75%的醫療問題來自系統的失誤;什麼是人為錯誤?;人為因素的迷思;Skill based：高度自動工作流程 Rule based：利用long-term memory來應付新的情勢 Knowledge based：對於新的情勢，我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用working memory;The truth is:;對於人為錯誤的看法;What have we learned?;系統觀的異常事件處理原則;風險管理的策略與效果;What will we have to do?;病人安全工作六大方向;1.院內感染的控制與降低;減少醫療照護相關感染的作法;提升同仁對洗手的正確認知 提高同仁正確洗手率 降低院內感染率 降低各單位病人之多重抗藥性菌株的分離率 縮短住院天數、增加病房週轉率、降低醫療成本;預防靜脈導管(CVP)感染 ;2.病人與消費者參與;給民眾?預防藥物錯誤的要訣;可否說出藥袋上應該有哪些項目?;民眾對於用藥安全的現況;加強醫病間的溝通;;給民眾?預防手術錯誤的要訣;是否同意爲避免手術錯誤應該於手術部位標示? 是否同意讓醫療人員於手術部位進行標示?;病患不願意接受手術部位標示的原因;民眾對於手術安全的現況;推動手術部位標示;關於民眾參與……;3.病人安全相關的名詞定義;什麼是醫療過失(medical negligence);;4.病人安全的研究;實証依據的病人安全作業;院內急救成效指標(1)：94-Q1;院內急救成效指標(2)：94-Q1;Changing concept, saving lives ;MET 啟動條件;MET之可能效益 ; CAS呼叫之條件;實証依據的病人安全作業（續）;Bundle approach to ventilator care;5.推廣提升病人安全的方法;6.鼓勵通報與從通報中學習;通報的價值Air safety reports: volume risk;第一階段測試期(93年) 1st phase(2004) 各國通報系統經驗蒐集、 資料庫及系統軟硬體規劃與建置、 介面測試;全國性通報的價值;通報事件描述;結語;推動病人??全的挑戰;醫師在”病人安全”所扮演的角色;護理人員所面臨的”病人安全問題”;推動病人安全的重要方向;To Err is Human;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。七月-21七月-21Tuesday, July 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。23:52:2823:52:2823:527/6/2021 11:52:28 PM 11、人总是珍惜为得到。七月-2123:52:2823:52Jul-2106-Jul-21 12、人乱于心，不宽余请。23:52:2823:52:2823:52Tuesday, July 06, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。七月-21七月-2123:52:2823:52:28July 06, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。06 七月 202111:52:28 下午23:52:28七月-21 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。七月 2111:52 下午七月-2123:52July 06, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021/7/6 23:52:2823:52:2806 July 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。11:52:28 下午11:52 下午23:52:28七月-21