病历书写修改PPT课件.ppt

例： 初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1期) 诊断依据 1、病史：患者反复上腹痛4年，突发呕血3小时，伴头晕、乏力、心悸等循环障碍表现； 2、查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌, 中上腹轻压痛，肠鸣音5次/min ； 3、辅助检查：血常规：RBC2.08X109/L, HB:78g/L, 内镜提示：十二指肠球部溃疡A1。 鉴别诊断 本例十二指肠溃疡诊断明确，主要是对上消化道出血的病因进行鉴别： 1、十二指肠溃疡并出血：该患者有明确十二指肠溃疡病史，且胃镜检查证实，故目前考虑本病出血的可能性最大。 2、急性胃粘膜病变出血：该病出血前患者多有服用解热镇痛药的病史，且胃镜检查多有弥漫性胃粘膜损害表现，与该患者不符，故予排除。 3、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：该病多有慢性肝硬化病史及肝功能失代偿期的临床表现，胃镜检查可见曲张的静脉，B超可见肝脏硬化表现，与该患者不符，故予排除。 诊疗计划 1、给予消化内科护理常规、一级护理、卧床休息、禁食处理。 2、完善三大常规、生化全套、心电图、肿瘤标志物、B超等检查。 3、给予输血、补液、止血、营养支持、保护胃粘膜等抗溃疡处理。 膝关节周围滑膜囊的分布 病历书写 泉州医学高等专科学校 内科教研室 (一)一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 姓名、住址、工作单位不全。 一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。 年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。 病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 住址：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：未发现 (三)现病史（history of present illness） 主要包括以下几个方面： 1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。 2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 3.发作原因与诱因。 4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕血3小时。 现病史：缘于入院前4年患者自觉无明显诱因出现腹痛，位于 上腹偏右，呈饥饿样痛，无向它处放射。每次疼痛持 续半小时至数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进 餐后可缓解,无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无乏力、 消瘦。于当地医院经钡餐透视检查，诊断为“十二指肠 球部溃疡”。给予“西米替丁”治疗2个月后（用量不详） 症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊 诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。入院前 3小时患者于饮酒后自觉胃部不适，继而呕咖啡样胃内 容物约1000毫升，伴头晕、心悸、乏力，遂急诊我 院，经急诊胃镜检查为“十二指肠溃疡A1期”。拟“十 二指肠球部溃疡并出血”收住入院。患者患病以来精神、 食欲尚好，睡眠佳，二便正常，体重无明显减轻。 1.主诉时间与现病史不统一。如2009.5.23 2.发作原因与诱因。 3.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 4.伴随症状。 5.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 6.以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 诊断为“十二指肠球部溃疡”。疾病名称加“”。 (四)既往史（past history） 又称“过去史”。包括： 1.病人既往的健康状况。 2.过