耳鼻喉病历分析和总结.pdf

张家港朝阳五官科医院 病 程 记 录 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 ( 首次病程记录 2008-05-11 10:20): 患者邱培高，男， 44 岁，张家港人。因“间断右侧鼻 塞半年，加重 1 月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打 喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治； 1 月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于 2008-05-07 至我院 门诊就诊， 行副鼻窦柯华氏位片 （X 线片号： 516 ）检查提示： 肥厚性鼻炎、 双侧鼻窦炎； 拟 “鼻 息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡 眠尚可，二便正常。查体 : 体温 36.3 ℃ 脉搏 54 次 / 分 呼吸 18 次/ 分 血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋 巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约 4mm，对光反射灵敏。 耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺未及肿大。 胸廓无畸形，心前区无隆起， 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 1.0cm 处， 心率 54 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波 , 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛 门及外生殖器未检 , 脊柱四肢无畸形 , 关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。 专 科检查 : 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形， 鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收 缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量 淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。 初步诊断 : 1． 慢性鼻炎、鼻窦炎（双） 2 ．鼻息肉（双） 3 ．鼻中隔偏曲（右） 诊断依据 : 1． 因“间断右侧鼻塞半年，加重 1 月余”入院； 2 ． 专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝 肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛； 姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 3．2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（ X 线片号： 516 ）检查提示：肥厚 性鼻炎、双侧鼻窦炎。 诊疗计划 : 1. 完善术前各项常规检查 ( 包括血、 尿常规、 血生化全套、 凝血四项及心电图、 B 超、胸片 ) ； 2. 手术治疗； 3. 术后给予静脉抗炎 ( 阿洛西林钠针 10.0 1 次/ 日、奥硝唑 200ml 1 次/ 日) 、止血（止血 敏 2.0 1 次/ 日、止血芳酸 0.4 1 次/ 日）、消肿（地塞米松针 5mg 1 次/ 日) 及鼻腔换药等 对症治疗。 黄云兰 2008-05-11 11 ： 10 术前讨论 参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长 患者邱培高， 男，44 岁，张家港人。 因 “间断右侧鼻塞半年， 加重 1 月余”入院；2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（ X 线片号： 516 ）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎； 入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左